联用通窍活血针法治疗脑卒中后吞咽困难26例

秦晓凤，蔡圣朝

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

吞咽困难是脑卒中患者最常见的症状，脑卒中患者发生吞咽困难的比例为51%～73%[1]。吞咽困难能导致患者进食困难、引起脱水及吸入性肺炎等严重并发症，增加病死率[2]，严重影响脑卒中患者的预后。目前医学界对此还没有有效的药物治疗方法，而针刺是常规治疗手段，可以在一定程度上改善吞咽困难[3-5]。本研究在神经内科基础治疗和常规针刺治疗的基础上联用通窍活血针法治疗脑卒中后吞咽困难，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定脑卒中的诊断标准[6]，吞咽障碍是由假性球麻痹所引起的，根据病史、症状、体征以及CT或MRI确诊。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，且均为首发病例；②年龄为35～85岁，性别不限；③患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①经检查证实由脑肿瘤、脑外伤引起脑栓塞者；②食管、咽部等占位性病变者；③合并脏器功能衰竭或造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病；④精神病及重型抑郁症患者，不能配合检查及治疗者；⑤妊娠或处于哺乳期妇女；⑥未按规定治疗及病例资料收集不完整导致临床疗效无法判断者。

1.4 一般资料 选取2015年1月至2017年4月在安徽中医药大学第二附属医院就诊的脑卒中后吞咽困难患者52例。按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组26例。治疗组：男16例，女10例；平均年龄(65.73±14.17)岁；平均病程(36.73±41.76)d。对照组：男18例，女8例；平均年龄(63.92±10.71)岁，平均病程(71.65±83.55)d。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.340，P=0.560；年龄：t=0.519，P=0.606；病程：Z=-1.947，P=0.052)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予基础治疗，包括改善脑部血液循环，抗血小板聚集，管理血压、血糖、血脂等对症治疗方法。

2.1.1 对照组 在基础治疗的基础上，针对患侧偏瘫肢体进行常规针灸治疗。参考《针灸学》中风及假性球麻痹的针灸取穴方法[7]，上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取环跳、伏兔、阳陵泉、解溪、昆仑。言语蹇涩者加廉泉、通里、哑门，风痰阻络者加丰隆，肝阳上亢者加太溪、太冲，气虚血瘀者加气海。每周针刺6次，1个月为1个疗程，共治疗2个月。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上联用通窍活血针法，针刺“舌三针”及深刺金津、玉液，点刺聚泉。舌Ⅰ针为上廉泉(前正中线线上，结喉上方，舌骨体上缘凹陷处直上0.5寸)；舌Ⅱ针、舌Ⅲ针：上廉泉左右各0.8寸取穴。操作：“舌三针”选用1.5寸毫针，针尖向舌根方向呈斜刺入1～1.5寸，行提插捻转手法至得气，留针30 min，中间行针1次。金津、玉液深刺3次，针刺深度为1～1.5寸，聚泉(位于口腔内，当舌背正中缝的中点处)点刺3次，针刺深度为0.5寸。疗程2个月。

2.2 观察指标

2.2.1 饮水功能 采用洼田饮水试验评价量表[8]测评患者的饮水功能。嘱咐患者坐位并自己喝下30 mL温开水。1级：完全不能吞咽，计1分；2级：屡屡呛咳，难以全部咽下，计2分；3级：分2次以上饮下，有呛咳，计3分；4级：分2次饮下，不呛咳，计4分；5级：能一次饮下，但有呛咳，计5分；6级：一次饮下30 mL温水，不呛咳，计6分。

2.2.2 吞咽功能 采用吞咽障碍的中医症状评分量表[9]测评患者的吞咽功能。①声嘶语謇：声音清楚，吐字清晰，言语表达良好，计0分；吐字尚清楚，声音略嘶哑，可基本对话，计2分；吐字欠清晰，音嘶声重，言语表达不完整，计4分；吐字不清楚，声嘶难辨，可发出词，但不成句，计6分；不能发音，计8分。②舌强：舌伸出齿外2 cm以上，或左右运动角度大于50°，或抬舌角度大于60°，计0分；舌伸出齿外l～2 cm，或左右运动角度30°～50°，或抬舌角度30°～60°，计2分；舌伸出齿外0～1 cm，或左右运动角度10°～30°，或抬舌角度0～30°，计4分；有2项指标达4分者，计6分；有3项指标达4分者，计8分。③口角流涎：无(有时流涎，但能感知，又能控制)，计0分；能感知，但不能控制，计2分；既不能感知，又不能控制，计6分。④食物残留：无，计0分；口腔壁少量食物附着，计2分；口腔内大量食物残留，计4分。⑤刺激后干咳：正常，计0分；减弱，计2分；消失，计4分。⑥清嗓和(或)咳痰：正常，计0分；偶能，计2分；不能，计4分。⑦吞咽时喉上抬：无，计0分；有(声重、嘶哑、漉漉声)，计4分。⑧进食呛咳：无呛咳，计0分；进食固体物质偶呛咳，计2分；进食固体物质呛咳，计3分；进食稠膏物偶呛咳，计6分；进食稠膏物呛咳，计8分；完全不能进食，计10分。⑨饮水呛咳：无呛咳，计0分；饮60 mL水偶呛咳，计2分；饮60 mL水偶呛咳甚，但能饮5 mL水，计4分；饮5 mL水偶呛咳，计6分；饮5 mL水偶呛甚，计8分；完全不能饮水，计10分。总分越低，表明吞咽功能越好。

2.3 疗效评价 参照包宗昭《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》[10]，根据治疗前后中风后吞咽障碍的中医症状评分量表[9]判定疗效。痊愈：积分减少率等于100%。显效：积分减少率<100%，且≥67%；有效：积分减少率<67%，且≥33%；无效：积分减少率<33%。

3 结果

3.1 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 治疗前两组患者洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后洼田饮水试验评分较治疗前均显著升高(P<0.05)；治疗组治疗前后洼田饮水试验评分升高程度较对照组更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组治疗前后中医症状评分比较 治疗前两组患者中医症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后中医症状评分均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗组治疗前后中医症状评分降低程度较对照组更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可以认为治疗组临床疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较

4 讨论

吞咽困难主要因支配吞咽功能的神经或中枢受到损伤，使得吞咽的动作无法连续地完成。急性脑血管疾病会对支配舌肌、咀嚼肌的神经和会厌部、咽喉肌肉产生影响，导致舌基部及咽壁运动减退，环咽肌失弛缓，从而诱发吞咽困难[11]。脑卒中后吞咽困难属于中医学“中风”“喉痹”范畴[12]。其病机为本虚标实，发病机制有3个方面：痰瘀阻络，脑窍闭塞，窍机不利，舌咽失濡；肝肾不足，风阳上扰，导致窍闭神匿，官窍闭阻；血热与痰搏结阻于舌脉，导致吞咽困难。本病的病位之本在脑，病位之标在舌咽部。

本病的治疗需舒筋通络、活血化瘀、醒脑开窍，故采用通窍活血法予以治疗。针刺舌咽部腧穴有利于舌咽神经组织末梢感受器的感觉输入，调节大脑皮质和皮质下通路，调整脑皮质与网状结构的吞咽中枢，改善神经反射弧功能，增强患者的吞咽反射，改善患者的吞咽功能[13-14]。“舌三针”穴位之下有舌下神经及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经的分支经过[15]。针刺“舌三针”穴位时，使针感向舌根部传导，以刺激局部肌肉和神经，使针感反射到上级神经细胞，调整咽肌和咽缩肌的收缩，并能促进脑组织的血液循环，使气至病所，达到激发舌咽部经气、通畅咽喉之效。有研究显示，针刺“舌三针”穴位对咽喉部肌肉的神经支配具有促进和恢复作用[16]。金津、玉液两穴在口腔内舌系带两旁静脉上，左为金津，右为玉液，其下有舌下静脉、舌下神经、舌神经分布，深刺两穴可刺激神经，有行气化瘀之功，使局部血行畅通，神经功能得以恢复，以重建咽部活动的神经环路，改善吞咽功能。点刺聚泉可促进气血运行，增强舌体活动，加速吞咽功能恢复。

基于以上分析，结合本研究结果可以认为，在常规针刺疗法的基础上联用通窍活血针法治疗脑卒中后吞咽困难，有利于减轻患者的吞咽障碍症状，提高患者的吞咽功能。