一期后路手术治疗人类免疫缺陷病毒阳性胸腰椎结核

张 耀，张 强*，赵昌松，沈银忠，卢洪州，李太生，孙 磊，李 鑫，赵汝岗，蔡 娟

1.首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京 100015

2.复旦大学附属公共卫生临床中心感染科，上海 201058

3.北京协和医院感染科，北京 100032

4.首都医科大学附属北京地坛医院病理科，北京 100015

获得性免疫缺乏综合征（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的致死性传染病。结核分枝杆菌感染是HIV感染/AIDS最主要的并发症之一［1］。由于HIV感染者细胞免疫功能降低，易引起结核分枝杆菌感染或复燃；且随着CD4+T淋巴细胞计数下降，结核病灶难以局限而随血液播散，故HIV感染/AIDS患者常伴骨关节结核等肺外结核［2］。同时，结核分枝杆菌感染也是HIV感染者最主要的致死因素之一［3］。脊柱结核在骨关节结核中最为常见，随着HIV感染和耐药菌株的不断增多，脊柱结核发生率亦逐年升高［4］。目前针对脊柱结核主要是在抗结核药物治疗基础上行开放手术［5］。2011年11月—2016年5月，首都医科大学附属北京地坛医院（诊治HIV感染/AIDS相关疾病的定点医院）采用一期后路手术治疗HIV阳性胸腰椎结核患者13例，现将治疗体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用一期后路手术治疗HIV阳性胸腰椎结核患者13例（观察组），其中男8例，女5例；年龄23 ~66（42±14）岁 ；病程4 ~ 34（13.3±6.9）个月。6例合并不同程度的肌力下降、感觉功能障碍等神经损伤，美国脊柱损伤协会（ASIA）分级［6］B 级1例，C级2例，D级3例，E级7例。手术节段：胸椎2例，胸腰段4例，腰椎7例。合并梅毒4例，乙型肝炎2例，丙型肝炎1例，高血压1例，2型糖尿病1例。患者均有不同程度胸腰背部疼痛，午后低热、消瘦、乏力等临床表现。术前完善 X线、CT及MRI等影像学检查，表现为典型的椎体破坏或塌陷10例，死骨形成11例，椎管内硬膜外或椎旁脓肿形成6例，椎间隙变窄9例，后凸畸形8例。入院时CD4+T淋巴细胞计数为138 ~ 464（222.8±45.8）/μL。

对照组为与观察组性别、年龄、手术节段、手术方式相匹配的同时期的13例HIV阴性胸腰椎结核手术患者，其中男9例，女4例；年龄26 ~ 64（40±13）岁；病程8 ~ 35（15.3±5.6）个月。5例合并不同程度的肌力下降、感觉功能障碍等神经损伤，ASIA分级B 级1例，C 级2例，D级2例，E级8例。手术节段：胸椎3例，胸腰段4例，腰椎6例。合并梅毒、乙型肝炎、高血压、2型糖尿病各1例。患者均有不同程度胸腰背部疼痛，午后低热、消瘦、乏力等临床表现。术前影像学检查表现为典型的椎体破坏或塌陷9例，死骨形成10例，椎管内硬膜外或椎旁脓肿形成5例，椎间隙变窄9例，后凸畸形7例。

病例纳入标准：①观察组按照《艾滋病诊疗指南》诊断标准确诊为HIV感染/AIDS［7］，CD4+T淋巴细胞计数> 50/μL；②成年人单节段胸腰椎结核，即病变≤2个椎体；③MRI、CT与X线检查诊断为脊柱结核并经病理确诊；④患者对本研究知情同意。排除标准：①合并活动性急性粟粒性肺结核，中毒症状较重；②> 60岁且合并心、脑、肺等器官严重疾病无法耐受手术。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备

2组患者术前均行血常规、肝肾功能、结核抗体、CD4+T淋巴细胞计数检查，全面评估患者免疫功能及营养状况；全面检查有无机会性感染和并发症（机会性感染可通过培养、血清学检查、组织活检等方法明确病原，控制后再手术）。观察组采用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），药物治疗方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）或+1种加强型蛋白酶抑制剂（PI）。所有患者针对结核分枝杆菌进行四联标准化疗> 2周：异烟肼0.2 g静脉滴注，每日2次；利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g晨起空腹口服，每日1次；链霉素0.75 g肌内注射，每日1次。由于患者病情严重、病程长等因素多合并贫血、低蛋白血症，术前予以纠正，并全面评估呼吸、循环等全身情况。对于合并肝炎的患者给予抗病毒、保肝等处理，合并梅毒的患者给予长效青霉素肌内注射。所有患者药物治疗后结核中毒症状明显改善，红细胞沉降率（ESR）< 40 mm/h，血红蛋白> 100 g/L，CD4+T淋巴细胞计数> 50/μL，肝肾功能基本正常后，行手术治疗。

1.3 术前营养支持

营养不良是HIV阳性脊柱结核患者较为常见的临床表现。按照临床营养不良评估标准［9］，对进食差、营养状况差的患者常规应用复方氨基酸（15）双肽（2）注射液；应用胸腺五肽改善免疫状况；根据患者情况（血红蛋白< 90 g/L，白蛋白< 35 g/L）给予输血或补充白蛋白等处理。针对发热、消瘦、乏力的症状采取相应治疗措施，改善患者身体状况。通常术前7 d行营养支持、免疫调节治疗。嘱患者少量多餐，选择高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物，尽量将患者的身体状况调整至最佳状态［8］。

1.4 手术方法

所有患者均行一期后路病灶清除、植骨融合、钉棒内固定术。患者全麻，取俯卧位。经C形臂X线机透视定位，取以患椎为中心的后正中切口，显露患椎及上下各1 ~ 2个椎体的椎板、关节突关节、椎弓根及横突。病变较轻侧安装连接棒获得临时固定，预防减压过程中因脊柱不稳引起的脊髓损伤加重。咬除病变侧椎板、黄韧带、关节突关节、横突及椎弓根（尽可能保留韧带结构）。保护好脊髓及神经根，用刮匙刮除坏死的椎间盘、终板软骨、椎体内病灶及死骨，有椎旁脓肿形成的用注射器抽吸脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除干酪样坏死及结核性肉芽组织。待病灶清除干净、椎管减压彻底后，用生理盐水冲洗。处理患椎上下骨面直至创面渗血，测量骨缺损高度，将术中切除的椎板或肋骨填塞至高度合适的钛网或融合器置入椎体间。双侧通过交替换棒进行矫形固定。探查脊髓及神经根，确认没有挤压及过度牵拉。透视确定后凸畸形矫正、植骨及内固定位置满意，用生理盐水反复冲洗。在椎板缺如区域植入自体或异体骨，同时注入链霉素1.0 g、异烟肼0.3 g［9］。放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.5 职业暴露预防和术中防护

所有手术医护人员佩戴有防护眼镜的口罩，戴双层乳胶手套，穿一次性防水手术衣、袖套、靴套［10］。麻醉师插管时使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，预防被喷出物污染。手术操作按照规范的消毒隔离程序。传递器械时动作要求稳、准，缝针及锐利器械传递须加倍小心。术中丢弃的线头、纱布术后统一处理。术后送检标本明确标注，病理和生化检验标本有严格消毒隔离程序，术后拔引流管、换药等换下的沾有患者血液、体液的物品均规范处理。

1.6 术后处理

将术中切除组织标本送病理检查。常规使用抗生素3 ~ 5 d，引流量< 50 mL/d时拔除引流管。补充足够的液体量和加强营养等支持治疗，卧床1 ~ 2周后佩戴胸腰背部支具下床活动，避免弯腰、旋转。术后观察组终身坚持HAART药物治疗。所有患者均继续坚持强化四联抗结核化疗，2周后停止异烟肼静脉滴注改为口服，出院后继续四联抗结核治疗3个月后停用链霉素，改为三联抗结核治疗9 ~ 15个月。术后6个月内每月行血常规、ESR、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能等检查（观察组另需检查CD4+T淋巴细胞计数），之后3 ~ 6个月复查1次，注意护肝治疗，必要时调整抗病毒或抗结核药物种类或剂量［12-13］。

1.7 观察指标及疗效评定

观察记录2组患者血红蛋白、白蛋白、手术时间、术中出血量等情况，观察组患者记录CD4+T淋巴细胞计数。记录2组术后并发症（骨科并发症、HIV及结核相关并发症）、死亡等情况。

分别在第1、3、6、9、12个月时进行术后复查随访，对不能来院的患者采取电话问询、邮寄实验室检查及影像学资料方式进行，12个月以后每隔6个月进行1次复查随访。随访内容包括血液指标（如血常规、肝肾功能，ESR、CRP，同时对观察组检测病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数）；影像学检查观察植骨融合情况及结核转归；胸腰背痛缓解程度使用视觉模拟量表（VAS）评分［11］进行评估；合并脊髓神经功能损伤者进行ASIA分级；合并后凸畸形者测量后凸Cobb角。

1.8 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用独立样本t检验或非参数检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

所有患者随访时间15 ~ 42（31.0±12.1）个月，术后复查均未见内固定松动、断裂，未发生切口感染、慢性窦道形成、脑脊膜感染等并发症，无脊髓、大血管及重要脏器损伤，无死亡病例。2组患者在手术时间、出血量、血红蛋白、白蛋白、植骨融合时间和各时间点VAS评分、ESR、CRP以及后凸Cobb角矫正等方面，差异均无统计学意义（P > 0.05，表1）。末次随访时均未见结核复发，ESR、CRP恢复正常，有神经功能损伤的患者ASIA分级均有不同程度恢复（表2）。

表1 疗效评价Tab. 1 Curative effect evaluation n=13，x±s

表2 ASIA分级Tab. 2 ASIA classification n=13

2.2 并发症

观察组病例13例，其中出现并发症7例（男4例，女3例），年龄（43±11）岁，手术节段：胸椎1例，胸腰椎2例，腰椎4例；未出现并发症6例（男4例，女2例），年龄（40±15）岁，手术节段：胸椎1例 ，胸腰椎2例，腰椎3例。

观察组患者术后并发症发生率为53.8%（7/13），高于对照组的15.4%（2/13），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组中1例患者由于硬膜广泛粘连，术中清除病灶时硬膜撕裂，术后出现脑脊液漏，嘱卧床制动，直至引流液清亮且< 100 mL时拔除引流管，加压包扎后愈合；1例患者术后出现神经根刺激症状，表现为下肢疼痛，给予止痛、营养神经等治疗后缓解；4例患者因严重营养不良，经积极抗病毒、抗结核、营养支持治疗后，伤口延迟愈合；1例机会感染出现在CD4+T淋巴细胞计数< 150/μL的患者，为空腔白假丝酵母菌感染，经治疗后痊愈。对照组中，1例出现神经根刺激症状，给予止痛、营养神经等治疗后缓解；1例伤口延迟愈合。

观察组中出现术后并发症患者的CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、血红蛋白及白蛋白与未出现术后并发症的患者比较，差异具有统计学意义（P <0.05，表3）。

2.3 职业暴露情况

手术医护人员均遵照规范的消毒隔离流程，手术过程中有2位医师的防护口罩溅上血迹，1位医师的外层手套破损2次，1位医师手被缝针刺伤，通过及时消毒、抗病毒及抗结核药物治疗，未发生HIV及结核感染。

表3 观察组出现并发症与未出现并发症患者资料比较Tab. 3 Comparison between patients with or without complications in observation group

3 讨 论

由于疾病的特殊性，HIV阳性脊柱结核患者具有免疫力低下、营养不良等特点，且常合并多种其他疾病（如梅毒、丙型肝炎、乙型肝炎等），加之容易出现各种机会感染，术后发生并发症的概率大大增加。既往文献报道可高达30% ~ 75%，显著高于HIV阴性的患者［12-13］。本研究观察组中术后7例出现并发症，对照组中只有2例出现并发症，且观察组出现术后并发症患者的CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、血红蛋白及白蛋白与未出现术后并发症患者比较差异有统计学意义。本研究术前按照临床营养不良评估标准对2组患者进行营养状况评估，观察组4例营养不良患者给予营养支持治疗后，与对照组相比在血红蛋白、白蛋白、手术时间和出血量方面差异无统计学意义，但此4例患者还是因营养不良而伤口延迟愈合。由此可见，营养支持是HIV阳性患者围手术期处理中不可缺失的一环，对于营养不良者应当给予高营养支持，鼓励患者摄入高蛋白及富含维生素的食物，可应用肠外营养补充氨基酸、白蛋白，必要时输血，使患者营养状况短期内有所恢复，降低术后并发症的发生及对预后的影响。本研究中1例机会感染出现在CD4+T淋巴细胞计数< 150/μL的患者，为空腔白假丝酵母菌感染，经治疗后痊愈。HIV患者由于手术应激反应，细胞免疫功能可出现不同程度的损伤，当CD4+T淋巴细胞计数< 200/μL时，出现致命性机会感染的概率明显上升［14］，CD4+T淋巴细胞计数≥ 200/μL被认为是手术的基本安全保障。临床上对HIV阳性患者术前可结合CD4+T淋巴细胞计数水平评估手术风险，手术时机的选择需结合CD4+T淋巴细胞计数水平以及患者全身状况来综合判断［15］。

抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的基本措施，但单纯药物治疗对脊髓神经压迫、后凸畸形及椎体破坏的治疗效果较差，目前在脊柱结核治疗过程中适时进行手术已形成广泛共识［16-20］。但是对于脊柱结核的手术方案选择尚无统一标准。2006年Lee等［19］提出后路病灶清除、内固定、植骨融合是治疗胸腰椎脊柱结核的有效方法。2008年，张宏其等［21］报道了一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定术治疗胸腰段脊柱结核的临床疗效，后续一系列研究证实该术式具有创伤小、矫形效果好、疗效好等优点［22-24］。本研究病例均为单节段病变，均采用一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定术治疗。所有患者术后胸腰背痛明显改善，神经功能恢复满意，后凸畸形矫正满意；长期随访显示植骨融合良好，无明显矫正角度丢失，无结核复发。该术式优点：①仅后正中切口便完成病灶清除、植骨融合、畸形矫正等操作，且不用变换体位；②采取后方入路较安全，较前路简单，创伤较小，出血量较少，手术时间较短，出现严重胸腹部脏器损伤的概率较小；③后凸畸形矫正效果好，矫正角度不容易丢失，很少发生钉棒松动、断裂、切割椎体；④重建了脊柱稳定性，患者术后卧床时间较短，利于术后恢复；⑤后路内固定取出较安全。不足之处：①不能充分显露椎体前方病灶，病灶清除不如前路彻底；②多节段病变时病灶清除、植骨比较困难，需前后路联合；③损伤脊髓或神经根的风险较高，可发生脑脊液漏等并发症。总之，单纯后路手术治疗胸腰椎结核安全、有效，有优势，也有不足。但一种入路无法适用于各种类型的脊柱结核，选择手术入路时应严格把握适应证，根据患者、病灶的情况制定个性化治疗方案。

HIV阳性外科疾病的手术是社会长期关注的难题，人们对HIV感染心存恐惧，患者担心手术风险，医护人员担心发生职业暴露，种种原因导致HIV阳性外科疾病患者救治不及时。本研究认为通过全面的术前评估、围手术期规范化抗病毒及抗结核药物治疗、术后积极预防并发症，HIV阳性胸腰椎结核患者行一期后路手术治疗可获得满意的临床疗效。但本研究病例数少，今后需加大样本量，进一步探讨HIV阳性胸腰椎结核的最佳治疗方案。

参 考 文 献

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