基于三维步态系统分析中医疗法对痉挛型脑性瘫痪步态时空参数的影响

胡晓丽， 王雪峰， 韩洋

脑性瘫痪(简称脑瘫)康复过程中纠正患儿姿势异常及运动障碍是一件重要且困难的工作。本研究采用以中医疗法为主的康复方案，通过针灸(包括头针、体针等)、推拿、中药熏洗等方法，纠正患儿异常姿势，改善局部微循环,促进肌肉和神经末梢的功能恢复及患儿整体运动发育。同时，采用三维步态分析系统，能定量客观地反映患儿的步态异常，通过运动学参数，步态分析旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节及影响因素，有助于机制研究、临床诊断，也可以指导治疗和疗效评估及康复评估等[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2015年1月辽宁中医药大学附属医院儿童康复中心及沈阳市儿童医院脑瘫康复中心收治住院的脑瘫患儿20例，其中男13例，女7例；年龄3～8岁，平均(5.69±1.38)岁；首次着地前脚掌着地16例，站立相足外翻11例，站立相足内翻6例，迈步初期足趾拖地3例，迈步相过度跖屈3例。

1.2 诊断标准 参照《中西医结合儿科学》中痉挛型脑瘫的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄3～8岁；(3)引起脑瘫的脑损伤为非进行性；(4)引起运动障碍的病变部位在脑部；(5)症状在婴儿期出现；(6)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)不能独走者；(2)配合程度较差，包括智力低下，理解力较差；哭闹不配合等；(3)进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓；(4)伴有肢体外伤影响肢体活动者，如曾下肢骨折等；(5)重度脑瘫，根据国家伤残鉴定分级确定；(6)伴有癫痫发作者；不能够坚持治疗或接受其他治疗者。

1.5 治疗方法 采用自身前后对照法，患儿入院时与康复治疗满1个月时，进行对照。患儿入院时使用三维步态分析系统进行采集步态时空参数，在其指导下进行针对性康复治疗，疗程满1个月后，再次利用该系统进行分析评估，并与入院时进行比较。

1.5.1 针灸疗法 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组五迟、五软、五硬(脑性瘫痪)诊疗方案。

1.5.1.1 头针 根据患儿瘫痪肢体受累部位，采用焦氏头针分区定位,选取脑瘫患儿头针穴区。主穴：上肢的运动姿势异常取运动区的中2/5；下肢的运动异常取运动区的上1/5；平衡性差采用平衡区；足运感区；配穴：智力低下加智三针、四神聪、百会；语言障碍加言语区、说话点；听力障碍加晕听区；舞蹈样动作、震颤明显者加舞蹈震颤控制区；表情淡漠、注意力不集中者加额五针。

1.5.1.2 体针 根据脑瘫患儿异常姿势辨证论治循经取穴，以“治痿独取阳明”为基础，扩展到三阳经，将脏腑辨证与经络辨证相结合。上肢部：肩内收内旋选穴：肩髃、肩贞、肩髎交替；肘屈曲选穴：曲池、手三里交替；腕掌屈选穴：阳池；拇指内收、握拳选穴：合谷、三间或三间透后溪。下肢部：尖足选穴：解溪、昆仑、太溪；足外翻选穴：三阴交、太溪、照海与商丘穴交替；足内翻选穴：悬钟、昆仑、申脉与丘墟穴交替；剪刀步选穴：解剪穴、血海。脊背部：在采用传统华佗夹脊12对穴的基础上，针对脑瘫患儿的竖头不能等情况增加颈、腰夹脊穴及骶夹脊穴。头项软加天柱、大椎、华佗夹脊(颈段)；腰背软加华佗夹脊(胸腰段)。

输合配穴针刺：针刺三间、曲池、陷谷、足三里等穴。

握拳及拇指内收取三间或三间透后溪针刺；肘关节屈伸不利取曲池、小海；足趾关节屈曲取太白、太冲；膝反张取足三里、委中与阳陵泉交替针刺。

1.5.1.3 伴随症针刺 伴智力低下者，加智三针、四神聪；伴语迟、语言謇涩者，加语言区、廉泉；伴流涎者，加地仓、颊车、下关；伴视力障碍者，加睛明、攒竹、丝竹空、鱼腰、瞳子髎、阳白；伴听力障碍者，加听宫、听会、耳门、肾俞；伴癫痫者，发作时针刺人中、内关、百会、涌泉穴；间歇期针刺印堂、间使、太冲、丰隆穴。

1.5.1.4 针刺操作 头针选用1～1.5寸毫针，针体与头皮成15°～30°角快速进针，刺入帽状腱膜下，留针15～30 min，留针时协助患儿活动肢体，加强肢体功能锻炼或语言训练，有助于提高疗效。每日1次。小儿体针针刺不可过深，难以合作的患儿不留针，能合作者可留针15～30 min。体针选用1～2寸毫针每日1次，每周治疗6次。

1.5.2 推拿疗法 因研究对象为痉挛型脑瘫患儿，故推拿治疗时以推、按、揉、捏拿等放松性手法为主，配合关节摇法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。配合以捏脊及“脊背六法”。若伴语迟、语言謇涩，推拿点揉通里、揉哑门、揉廉泉、揉语言区；伴流涎，推拿点揉地仓、颊车；伴视力障碍，推拿加揉睛明、揉鱼腰、揉太阳、揉四白；伴听力障碍，推拿加点揉耳门、揉听宫、揉听会、揉翳风；伴体弱、厌食及营养不良，推拿加补脾、补肺经、揉肾顶、揉板门、推四横纹、运内八卦、捏脊、揉脐、摩腹、揉足三里；伴癫痫，推拿加揉风池、揉百会、清肝经、运太阳、揉丰隆。

1.5.3 中药洗浴 将适宜的游泳圈套在患儿的颈部，调整至患儿佩戴舒适后将患儿放入药浴盆，在药浴师的辅助下让患儿自由活动。训练师同时用药袋搽拭患儿的四肢及躯干，以达到患儿皮肤充分接触药液，并于患儿病侧施以相同辅助治疗手法，洗浴15 min后药浴师将患儿轻轻扶起，抱出药浴盆。将患儿放入相同温度的清水浴盆，充分洗掉患儿身上残留的药液[3]。室温保持在22～25 ℃温度区间内，药液温度在38～40℃，洗浴10～15 min，每日1次，每周治疗6次。

1.5.4 基础治疗 根据患儿病情特点选择运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、吞咽功能障碍训练、益智疗法等多方面内容。

1.6 观察指标 采集脑瘫患儿进行步态时空参数、关节活动角度的数据。

2 结果

2.1 康复前后脑瘫儿童步速、步态周期比较 见表1。

表1 康复前后脑瘫儿童步速、步态周期比较

注：与康复前比较，at=-2.535，-2.504，-2.338，-2.464，P<0.05。

表1结果表明，各年龄段患儿康复后步态周期时长较康复前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。各年龄段患儿康复前后步速比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 康复前后脑瘫儿童支撑期、摆动期平均时间比较 见表2。

表2 康复前后脑瘫儿童支撑期、摆动期平均时间比较

注：与康复前比较，at=-20.686，-25.097，P<0.05。

表2结果表明，3～6岁患儿康复后左侧支撑期时长较康复前有改善，7～8岁患儿右侧摆动期较康复前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 康复前后脑瘫儿童步宽、步长、周期步长比较 7～8岁患儿步幅长较康复前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

三维步态分析是利用生物力学的概念，借助现代计算机技术和图形图像技术，研究步行规律的检查方法，对人体行走时肢体和关节功能状态，对人体运动功能进行定量分析，是当前步态分析最客观的评价手段。本研究运用三维步态分析系统客观评价中医疗法在痉挛型脑瘫患儿步态改善中的作用，通过步态分析系统分析患儿产生异常步态原因，指导康复训练，再运用步态分析系统进行疗效评价，以客观公正评价中医疗法的疗效。

表3 康复前后脑瘫儿童步宽、步长、周期步长比较

注：与康复前比较，at=-10.046，P<0.05。

经中医疗法康复后，脑瘫患儿步态周期时长、支撑相较入院时明显延长；摆动期时间变化不明显；步宽距离缩短；步长及步幅空间距离略增大，符合脑瘫患儿步行障碍的特点。步行时稳定性越差，步宽越宽，以步宽增加人体与地面接触的面积，提高行走时稳定性。步长是行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离，左、右步长的不一致性则是反映步态不对称性的敏感指标。本试验步宽距离缩短，步长差距减小，表明患儿步态的稳定性和对称性有一定的提高，中医疗法有利于痉挛型脑瘫患儿步态改善。

本实验采用的中医康复疗法参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组五迟、五软、五硬(脑性瘫痪)诊疗方案”，其中头针疗法通过近治作用，可改善局部的血液供应，促进脑细胞的功能代谢，从而达到通调诸阳，通利清窍的功效[4]。推拿作为传统的中医疗法，是以力的作用为基础，通过按、揉、推、拿、捏、拍等手法，刺激体表的特定部位或穴位，使气血流通、阴阳调和，从而达到治疗的目的。推拿直接作用于人体肌表，力量渗透于肌肉深处，能直接刺激肌肉和神经组织，恢复肌组织弹性，改善骨和关节的活动性和稳定性，降低肌组织张力，提高肌肉力量，有效地调节运动系统中肌肉、关节的功能。针刺推拿相配合,对机体恰当刺激可改善局部微循环,促进肌肉和神经末梢的功能恢复[3]。前期研究发现，中药熏洗可改善血液循环[5-8]。因皮肤具有吸收、渗透、排泄的特性，通过中药煎煮产生的蒸汽熏蒸患儿肌肤表面，利用洗浴时的温热和药物双重效应,从而达到舒经通络、活血柔筋，扩大关节活动度，改善肌张力，提高肌力的作用，促进脑瘫患儿运动发育，提高患儿整体康复疗效。

采用综合的中医疗法促进脑瘫患儿运动功能恢复临床上疗效得到广大的肯定，但是对于其步态的评价，没有明确的标准，无法判定步行能力恢复情况，尤其对微小的变化没有数据的支持，多项研究表明动态和静态相结合的临床测量及视觉评估均不能充分的预测步态分析的数据[9-10]。三维步态分析系统是一种新型的，能够定量、准确、全面反映儿童步行功能的步态分析系统，其相较于临床测量和视觉步态分析具有更好的可靠性[11]，提供的客观有效的数据支持，能更好地、科学地、客观地评价中医疗法的疗效，有利于中医疗法在全世界的推广。