基于明清医案数据分析的便秘用药规律研究

2018-09-01 03:41周雪明关子赫隋方宇旺建伟常惟智
中国中医基础医学杂志 2018年7期
关键词:风药频数医案

张 淼,周雪明,关子赫,隋方宇,曲 苗,旺建伟,常惟智,孙 敏,徐 颖

(1.黑龙江中医药大学基础医学院,哈尔滨 150040;2.中国中医科学院中药研究所,北京 100700;3.牡丹江医学院附属红旗医院,黑龙江 牡丹江 157011)

便秘指排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或经常便而不畅,是排便活动异常的表现之一。其既是伴发于其他疾病的一个症状,又是具有独立病因病机的一个疾病;既反映了脏腑气血精津盛衰变化,又影响着脏腑气血精津消长输布;既是推陈致新之碍,又为变生他疾之患,因而详究便秘的因机证治,对于临证有窥一斑以知全豹之示,落一叶而知将秋之彰。中医诊疗便秘以其基本理论为依据,四诊合参以辨证,有的放矢地进行施治,具有独到的特色与优势[1]。

医案是传承理、法、方、药运用心得的载体,是后辈晚生祖述先师、广师求益的通途,荟萃了中医诊疗疾病的宝贵经验和真实成果,也反映了对疾病因机证治的认识过程。若能寻其所隐,探其幽微,必能从中有所斩获。本研究通过搜集整理便秘医案,借助数理统计分析方法,从卷帙浩繁的中医医案文献中汲取、总结、提炼出便秘的临证治疗思路及用药经验,以期能完善并发展便秘的中医理论认识,为临床实践提供较为有价值的理论参考。

1 研究方法

1.1 数据来源

以《中华医典》中所收载的明清时期医案类古籍为主要研究对象,以“便秘”“秘涩”“秘结”“便闭”“便不通”等词语为检索词,通过目录检索;另加以“闭结”“燥结”“便难”“不便”“阳结”“阴结”等描述性词语为检索词进行全文检索,初选出含有便秘病证相关的医案,再通过逐条人工检索,筛选出符合选案标准的便秘医案314例。

1.2 纳入标准

在医案著作目录下出现“便秘”或相关病名,符合便秘基本诊断标准者;非“便秘”或相关病名门类下,但医案中有符合便秘基本诊断标准的描述,且复诊有针对相应便秘症状治疗后取效的记载;所选医案症状及药物组成记载完整、真实;无复诊记录,或存在多次复诊记录,且复诊有有效性描述的医案,同时根据复诊所记载的疗效确定选录的诊次;不同医籍中出现的同一医案,选择最原始的医案。

1.3 排除标准

具有便秘症状描述而不在“便秘”条目下,若无复诊记录,或无明确便秘治疗效果的医案;有除内服中药外的其他治法,如针灸、灌肠、手术等其他治疗方法介入的医案;医案记载中治疗无效或误诊、误治、死亡的医案;临床症状或方药等记载不完整的医案。

1.4 数据库的建立与录入

1.4.1 数据库的建立 利用 Microsoft Access软件建立古今便秘医案数据库,根据规范化处理后的医案信息,设置包括编号、病性、病位、药物等内容的多个字段。

1.4.2 数据的录入 对医案中与设置字段相应的文字信息分别赋值“1”和“0”(相应字段代表的文字信息出现为“1”,未出现为“0”)。将符合纳入标准的314例医案逐条、逐字段录入,并核对与校正,最终锁定数据库。

1.5 统计学方法

釆用统计软件SAS 9.1对录入数据进行频数分析及因子分析,运用Clementine 12.0对录入数据进行关联规则分析。

2 结果

2.1 明清时期便秘医案药物类别频数分析

表1显示,明清时期医案中使用的药物共计186味,药物出现的累积频数总计2779次。遵循数据完整性要求,截取频数≥12的77味高频药物,采用频数分析法进行统计分析。所截取药物累积出现2285次,占该时期所有医案中全部药物出现总频数的82.22 %,由于篇幅限制未附。根据高频药物的主要功效特征对其进行整理归类,并进一步进行频数分析。

表1 明清时期便秘医案中高频药物所属类别分析

表1显示,从各类药物的应用频率来看,以理气类药的使用频率最高,其后依次为化痰止咳平喘类、补血类、补气类、清热类、泻下类等。可知在此时期,对于便秘的治疗角度广泛,并非以泻下作为惟一的治法选择,而将调畅腑气置于首要位置。

2.2 明清时期便秘医案高频药物因子载荷及分类

表2显示,对上述高频药物进行因子分析,根据因子分析方法,结合专业知识对变量进行取舍,保留载荷值在0.2以上的变量。按所得到因子载荷的大小将变量归类,得到14个公因子(F1-F14),即14类药物群。

表2 明清时期便秘医案中高频药物的因子载荷及归类

3 讨论

便秘虽然不能即刻造成严重后果或危及生命,但却是诸多疾病的重要影响因素,甚至是某些疾病的诱发因子。同时其发生或加重常与精神心理因素互为因果关系密切[3],对人类的身心健康造成严重的威胁,在当今社会尤应受到高度关注和重视。本研究借助数理统计技术,从效验俱佳的临床医案中总结出便秘的常用方药及治法,并从中挖掘出关于便秘治则治法的潜在信息,现归纳如下。

3.1 便秘的治法总结

3.1.1 滋阴增液法 以养阴清补药为主,多兼有清热润燥之效,如F11取意增液汤组方,诚如吴瑭所言:“以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。”

3.1.2 和血润燥法以补血益精药为主,多与补阴药同用,以求津血相生,如F5,有济川煎、五仁丸之意。提示精血不足,便结难下,可寓通于补,从和血填精而治。

3.1.3 益气启秘法 尤以补脾气药物为主,培补脾气以助肠腑推运糟粕。从数理统计结果来看,此法主要从两个角度应用。

其一,运脾行气以除虚滞,如高频药物甘草、陈皮、人参、白术等颇似六君子汤之方意。益气运脾,助传导之力,为治虚滞之法。

其二,补中升举以调气机,如F1似补中益气汤组方,实有“以补开塞”之意。借升举清阳之力,共达调气复运之效,使中气足升降调,则清者升而无脏腑垂坠之象,浊者降而无腑气闭塞之虞。补中益气汤用治气虚下陷之脱肛久泄为诸多医家肯定,然而中气不足、升降失和亦为便秘所发之由,立方之旨与发病之机相合,实为知常达变、异病同治之典范。

3.1.4 温通开闭法 立方主要从温脾、暖肾两方面着眼,多用温里药、补阳药等益阳光以解寒凝。但温不通积滞不去,但通不温中阳更伤,故当温、通并用,涉及方剂包括半硫丸、济川煎、温脾汤等方药加减,如F2、F5、F12等均有此法体现。

3.1.5 理气通幽法 以理气类药物为主,调达气机,则腑气自得通降。腑气以通为治是施治的宗旨,因此此法应用较为广泛,且常与他法合用。如F6取意越鞠丸组方,可见气、血、痰、火、湿、食皆为气滞之来由,临证当结合具体表现而有所侧重,如F3、F10。

3.1.6 清热通腑法 此法以清热类药物为主,实热得清,则津液不伤、气机无壅,糟粕方有润通之所得以通降,多与理气类、养阴类、攻下类药物合用,以标本兼治。若肠腑热结较重,糟粕与热结为有形燥屎,闭阻腑气,重伤津液,治当峻下热结,实为“釜底抽薪”“急下存阴”之意,以大承气汤化裁为代表,如F13。若肠腑闭结相对较轻,而以热盛为重,治以清泄三焦火热为主,或可辅以泻下药以轻下热结,取“以泻代清”之意,如F8。

3.1.7 消积导滞法 此法旨在荡涤停积于肠腑中的痰湿、宿食等实邪,以保持腑气通畅,多以化湿类、消食类、攻下类药物为主,常与理气法、清热法同用。

3.1.8 活血化瘀法 以活血化瘀类药物为主,意在恢复肠腑气血通行,以保证传导之能的如常发挥。可合用泻下药以攻下瘀血实滞,如F9。

3.1.9 润下通便法 以脂多质润之品润滑肠腑,促进排便。如F5方似五仁丸,为润下通便法代表方。而F14为五仁丸合理气之品同用,可见润下法为治标之法,每与多法合用以标本兼治。

3.2 便秘治则治法的思考

3.2.1 以“通”为治,辨证看下法 大肠为腑,以通为和,以降为顺。若气机不畅,传运失职,“壅结于肠胃之间,遂成五秘之患”。便秘者,其外相表现为糟粕不下,下而干结,或下而费力等,然伐木寻根乃为腑气不通所致,因此畅通腑气为治疗便秘的根本宗旨。

津液不润、腑气不运是腑气不通的直接原因,而虚损、寒凝、热结、积滞停阻等为其间接原因,因此以“通”为治,即祛邪实、调气机、补虚损以润肠之体、调肠之用,从而恢复肠腑推运之力及传运之能。本研究从数理分析结果中总结出便秘的9种治法,其中囊括下、温、清、消、补等常用治法,旨在祛除邪气、和调脏气、畅达腑气,虽侧重点各不相同,但皆以“通”为治疗之本意。由此可见,便秘之治泻下大便并非最终目的,恢复肠腑传导之能方为治秘宗旨,此与《丹溪治法心要》中“阳方主润燥,阴方主开结”所含之意不谋而合。而调气与调津二者中,笔者认为尤以调气为要,正如《济生方》中强调的脏腑气机以平顺为贵,气足且畅而后能使“津液流通,肠胃益润,则传送如经”[4]。因此调气当为诸多治法最终作用结果的体现,是治秘核心之所在。

诸法之中下法一端争议最大,有用以攻下大便但求速效者,每以之为益;亦有以其苦寒攻伐伤损正气者,每以之为忌,两者似乎皆有矫枉过正之嫌。辨治便秘当辨证地运用下法,以之为方法而非目的是有效应用下法的前提。张从正倡下法,诚如其所谓:“磨积……泄气,凡下行者皆下法也”,可见下法绝非独取泻下通便之效。热实结滞、寒实结聚,亦有痰饮宿食为积为滞,均能郁于胃肠,阻塞腑气,甚至与糟粕结为燥屎,闭阻肠腑。实邪之滞本已胀痛难忍、痛苦不堪,且难于祛除,更何况郁易生热,结因热而愈重,热因结而愈烈,极而生风,内风旋起,甚则发为窍闭神昏、中风偏瘫亦有之,此皆为实邪着于肠腑之患,若不荡涤攻下,岂不恶变生害。因此针对肠腑的邪实结聚,下法无疑为良策。从具体应用上可取其以泻代清、峻下热结、缓下燥结、温下寒实、破滞除满、通腑逐瘀、润下通便等意。

但若其人正虚为重,则即便有邪实,亦当慎用下法,特别是峻下攻伐之品,以防重伤正气,下后复结,愈下愈结,反而加重病情,正如徐春甫云:“胃气虚者……若峻攻之,则元气伤而病益甚。”即便应用润下之法,亦当以扶正为主,助肠腑自身恢复动运为先,而以下法为辅,旨在促进停滞之积得以排出而使腑气畅通。

吴又可曾在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中论及运用下法“但要谅人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急”方能使用药“无太过或不及之弊”,实为下法治秘的基本原则。可见下法治秘,用之得当则效如桴鼓,用之不当则贻害无穷,当辨清虚实缓急,辨证对待。

3.2.2 以“动”为旨,灵活用风药 腑宜泻而不宜藏,宜实而不宜满。《灵枢·平人绝谷》明确阐释了胃肠之腑的运动特征:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实,故气得上下。”可见胃肠动而不衰,处于更虚更实的不断运动中。因此保持糟粕在肠腑中畅行,当维持腑气之通,而腑气畅达当以令其“动”为先。从研究结果中可以看出,在针对便秘各种病机对证施以方药时,每多辅以具有动性特征的润肠通利之品,如郁李仁、火麻仁、当归、丹参、药对甘草与芍药等佐之,其意即在“动”肠腑。而在数据中尚有佐以风药为“动”之用的提示,或为临床诊治用药提供思路。

“风药”之用当肇始于金元张元素“风升生”理论引申而来“风药”之意[5]。及至李东垣明确提出“风药”之名,并开创性地将其广泛用于脾胃诸疾的治疗中。“风药”虽以风命名,而非专取治风之意,包含了诸如解表药、息风药等祛外风息内风之品,同时亦取意于风性之轻扬动越,表明风药有升、散、通、透之性。如本研究结果中升麻、柴胡、桂枝、连翘、菊花、桔梗、白蒺藜、川芎之类,以及文献及明清医案资料中出现频数不足12但有所涉及的防风、威灵仙之辈,均可归属于“风药”之列。诸多“风药”有用于治疗便秘的记载,但对其机理的论述却鲜有所见。用之有效而其意不明,或为古之“风秘”有治而少论的原因之一。

“风药”多具辛味,有走散、透达之性,能启皮肤腠理以发散外风,有疏散解表之效,无疑可与通下剂同用以治疗外感表证所兼见之便秘,但与此同时,“风药”以其开泄脏腑腠理以升举清阳、畅达气机、疏解肝郁、透散郁火、布散津液等用,有动越、畅调气机之势,恰与肠腑“传化物而不藏,实而不能满”“以通降为和顺”的生理特征相合,从而可辅助治疗便秘。但现代医家对于风药的运用较少,医家以便秘者每为肠燥津枯,风药辛散耗津,因此畏而不用。然而如前所述,便秘为病可责于津亏不润、气虚不运,同时亦可责于气滞不运、津液不行,而后二者皆为风药运用之征,因而若辨证准确,恰当辅以风药,或有助腑气动转运行,而收事半而功倍之效。

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