上尿路结石微创手术后严重并发症的临床观察和分析

朱华，郑兵，陈新凤，顾栋华，潘晓东，陆明，陈建刚，张冰，王振誉，潘彬，钱麟

（江苏省南通市第一人民医院泌尿外科，江苏 南通 226001）

随着微创技术在泌尿外科的广泛应用，目前90%以上的上尿路结石采用微创治疗，手术方法包括输尿管镜下碎石术 （ureterscopic lithotripsy，URL） 、经皮肾镜碎石取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 以及输尿管软镜碎石术等，均可取得良好疗效。

上尿路结石微创手术的严重并发症主要有脓毒性休克、失血性休克、液体吸收、导管误入静脉系统等，可能导致患肾的切除，甚至危及生命。现将我院2007年1月至2016年12月上尿路结石微创手术治疗后发生的严重并发症总结报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院2007年1月至2016年12月上尿路结石微创手术后共发生严重并发症29例。其中，男11例，女18例；年龄30～72岁，平均 （51.6±0.7） 岁。发生于输尿管硬镜碎石术后10例，输尿管软镜碎石术后2例，PCNL术后17例。合并糖尿病11例，高血压9例，肾功能不全4例，心功能不全3例，慢性支气管炎肺气肿2例。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉，应用科医人钬激光碎石系统碎石，碎石后均留置双J管。碎石方法包括：（1） 输尿管硬镜碎石取石术（ Storz或Wolf输尿管镜F8/9.8，550 μ m光纤，功率15～45 W）；（2） 输尿管软镜碎石术（ 德国铂立组合式输尿管软镜和Storz电子输尿管软镜，放置F14输尿管软镜导引鞘后进镜，365 μ m或200 μ m光纤，功率15～30 W）；（3） PCNL，采用俯卧位，于腋后线与肩胛线之间行超声和（ 或） X线定位下穿刺，穿刺成功后放置导丝，逐步扩张，放置F16-22外鞘，用550 μ m光纤，功率15～45 W碎石，术后均留置肾造瘘管。

1.3 诊断标准

采用脓毒血症快速序贯器官衰竭评估 （quick sequential organ failure assessment，qSOFA） 评分标准［1］：呼吸频率≥22次/min，意识状态改变，收缩压≤100 mmHg，每项分别计1分。

2 结果

如表1所示，本组上尿路结石微创手术后发生严重并发症的患者中，发生尿脓毒血症和感染性休克15例。其中，6例为PCNL术后 （一期手术术后4例，二期手术术后2例） ，均为复杂性结石，手术时间55～120 min，平均63 min，经皮肾通道16～22 F。8例为输尿管镜碎石术后，手术时间15～55 min，其中5例为梗阻性脓肾。1例为输尿管软镜下碎石，为上盏颈结石合并上盏积水感染，手术时间56 min。发生脓毒血症和感染性休克的15例患者中，qSOFA＜2分8例，血压下降需要升压药维持；qSOFA≥2分7例，其中1例心跳呼吸骤停，心肺复苏 （cardiopulmonary resuscitation，CPR） 后成功，2 d后死于多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 。发生失血性休克6例，其中4例行高选择肾动脉栓塞治疗（其中3例发现假性动脉瘤） ，1例肾周巨大血肿行保守治疗，1例出血不能控制行肾切除。发生液体吸收综合征6例，其中2例为输尿管硬镜术后，1例为输尿管软镜术后，3例为PCNL术后；肾周、腹腔积液5例，肾周、腹腔合并胸腔积液1例。发生左心功能不全2例 （1例为PCNL术后，1例为输尿管软镜术后） 。发生引流管误入静脉系统2例 （1例肾造瘘管误入肾静脉，1例双J管误入腔静脉，见图1、2） 。在多学科合作及麻醉监护下逐步拔除引流管，患者均康复出院。根据改良的Clavien分级系统［2］对发生严重并发症的患者进行评估：Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例。

表1 上尿路结石术后严重并发症

图1 PCNL术双J管误入下腔静脉

图2 PCNL术肾造瘘管误入肾静脉

3 讨论

上尿路结石微创手术后的严重并发症主要包括尿脓毒血症、感染性休克、严重出血、失血性休克、液体外渗及导管误入血管等，下面就这些方面进行进一步讨论。

尿路感染是泌尿外科常见疾病，也是上尿路结石微创手术后最易发生的并发症。当尿路感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应征象，即可诊断为尿脓毒血症［3］，是泌尿外科比较严重的并发症，病情凶险，进展快，死亡率高达30%～40%［4-5］。尿脓毒血症的发病机制目前尚未明了，有研究［6］认为女性为尿脓毒症的独立危险因素，本组患者均为女性患者，与文献报道一致。据文献［7］报道，尿路感染患者中约有51.5%会出现发热，出现发热的患者中31.9%发展成为尿脓毒血症，2%的患者出现严重的脓毒血症，0.3%出现感染性休克，1.7%出现多脏器功能不全。本组严重并发症中，尿脓毒血症和感染性休克占51.7%。

有学者［8］认为，对于感染性结石，可以在并发脓肾时进行有选择性的快速、大通道手术，也有学者［9］认为一期造瘘、二期碎石可以明显减少感染的发生。本组患者中，有2例在一期建立通道后二期手术仍然出现脓毒性休克，考虑复杂性上尿路结石患者可能即使在经皮肾通道建立后仍然存在一些感染的肾盏引流不通畅的情况。因此，对于需要行微创手术治疗的上尿路结石患者应注意如下事项：（1）术前明确尿培养阳性者，使用敏感抗生素，对于复杂性上尿路结石患者，即使尿培养阴性，仍选用针对革兰阴性菌的抗生素术前准备3～5 d；（2） 充分术前准备，调节心肺功能，特别是糖尿病的患者，必须调节血糖平稳于7～10 mmol/L；（3） 对术前和术中明确是感染性脓肾的患者选择分期手术，一期解除梗阻，二期处理结石，且二期手术时尽量缩短手术时间；（4） 术中保持灌注液的低压，首先选用低压进镜观察，输尿管硬镜和软镜碎石情况下使用手工注水方式，以能够看清楚结石、防止副损伤为原则；经皮肾镜怀疑有感染时选择大通道，采用高流量低压灌注的方式。

感染性休克的诊断标准［3］为确诊全身性感染并伴有持续性低血压，即使接受了充分的容量复苏治疗，仍需要升压药维持平均动脉压≥ 65 mmHg，且血清乳酸水平＞2 mmol/L。回顾本组病例，血乳酸水平均＞2 mmol/L，全部病例均出现血压下降，需要升压药维持，其中qSOFA评分≥2分者7例。本研究组对出现感染性休克患者的治疗体会如下：（1） 监测生命体征，迅速诊断，开放深静脉，使用血管活性药物；（2） 监测休克指标时使用血乳酸水平，感染严重时用血清降钙素原作为监测指标；（3） 使用敏感抗生素，早期使用强力广谱的抗生素，注意革兰阴性杆菌感染合并革兰阳性球菌感染及二重霉菌感染的防治［10］。本组感染性休克患者中，1例为大肠杆菌ESBL阳性合并屎肠球菌的混合感染，休克同时出现心跳呼吸骤停，虽然CPR复苏成功，最终2 d后发生MODS，抢救无效死亡。

上尿路结石微创手术后严重出血一般发生在PCNL术后，也有少量输尿管动静脉瘘出血的病例报道［11］，本组均为PCNL术后。经皮肾镜出血发生率为1.4%～10%［12］，严重出血的发生概率为0.71%［13］，主要原因为假性动脉瘤、动静脉瘘、肾动脉损伤［14］。本组出血性休克患者中，4例行数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 下高选择性血管栓塞治疗，3例明确假性动脉瘤，1例未找到明确出血血管，对怀疑出血的血管进行高选择栓塞后治愈，1例肾切除是在开展PCNL初期，中转开放手术发现出血不能控制，遂行肾切除术。本研究组对避免和治疗严重出血的体会如下：（1） 选择穿刺点和方向，尽量在Brodel线和皮肤垂直进针，穿刺见尿时尽量避免出现血尿，尿液流出通畅时出现血尿则表明针道可能有血管损伤；（2） 采用超声结合X线穿刺定位的方法，一般选用16～18 F的通道；（3） 充分了解假性动脉瘤等严重出血并发症的临床特征，早期联合介入科治疗可以取得很好的效果。

体液超负荷是PCNL的严重并发症之一。PCNL手术过程中需要使用灌洗液，当出现尿外渗或静脉损伤时，大量灌洗液被吸收引起体液超负荷。当发现灌洗液进出不平衡、不明原因高血压或低氧血症时，应警惕体液超负荷。对此类高容量患者可以使用利尿剂等药物进行治疗。预防措施如下：（1） 除非术中应用电凝或电切，否则需要应用无菌生理盐水作为灌洗液；（2） 在保持视野清晰的前提下，尽量减小灌注压力；（3） 发现肾脏集合系统穿孔时，避免采用持续灌洗；（4） 限制PCNL手术的操作时间［15］。

上尿路结石微创手术后出现液体吸收综合征，并发左心功能不全，可能危及患者的生命。本组中发生液体吸收综合征6例，其中2例为输尿管硬镜碎石术后，肾周、腹腔合并胸腔积液1例；并发左心功能不全2例，其中1例为输尿管软镜碎石术后。治疗体会如下：（1） 经皮肾穿刺点严格控制在腋后线和肩胛线之间，11肋间或12肋下，尽量避免穿刺10肋间，本组1例并发胸腔积液即是由于穿刺点为第10肋间；（2） 控制灌注液体的压力和手术时间，同时术前评估患者的心功能，本组1例输尿管软镜碎石术患者术前心脏射血分数45%，存在心功能不全的隐患；（3） 治疗上保持充分的引流，保护心脏功能，在电解质稳定的情况下进行快速利尿；（4） 术中发现集合系统和输尿管穿孔，应及时放好引流管后尽快结束手术。

GUPTA等［16］和SHAW等［17］分别报道过X线定位下PCNL术中深静脉损伤和错误置管，国内也有报道，主要原因是由于术中缺乏及时有效的监测。本组即出现2例引流管误入静脉系统的病例，1例为一期手术术中出血多，放置双J管时误入下腔静脉，1例为二期手术时通道迷失，放置导丝后扩张，出血多，放置肾造瘘管至肾静脉，2例患者均于术后第2天复查时发现引流管异位，其后，在麻醉监护下多学科合作逐步拔除异位引流管。总结治疗体会如下：（1）术中出现大量出血时，在通道内放置肾造瘘管，夹闭压迫5～10 min后，观察出血情况，确保引流管放置在集合系统；（2） 术后及时检查引流管放置情况，早期处理，必要时术中行X线检查；（3） 一旦发现引流管误入静脉系统，及时请血管外科、介入科等多学科合作，麻醉监护下逐步拔除引流管，也有报道在监测下先将引流管拔出静脉系统，观察一段时间后再完全拔出体外。

虽然上尿路结石微创手术后严重并发症的发生率并不高，但是却可以危及患者生命。规范操作和预防是减少该类并发症的关键，早期发现，及时规范处理，多学科合作，可以挽救患者生命，降低死亡率。