41例子宫富于细胞性平滑肌瘤患者临床病理特征分析

张和平 赵彩霞 陈 勇 汪 勤 唐 曼 张卫琴 刘婷珽 娄 蓉

子宫平滑肌瘤是子宫最常见的良性的平滑肌肿瘤，约25%发生于30岁以上妇女[1]。子宫平滑肌瘤的特殊亚型如富于细胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma，CL)相对少见，病理诊断较困难。CL为肿瘤细胞相对与周围平滑肌细胞生长非常丰富，当高度丰富时类似子宫内膜间质肿瘤[2]。国外研究[3-4]发现，CL具有恶性潜能，少数患者死于疾病。分子遗传学研究[5]发现伴有染色1p缺失的CL，其转录图谱类似平滑肌肉瘤。本研究探讨子宫CL的临床病理特征、免疫表型、鉴别诊断及治疗和预后，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集安徽省妇幼保健院病理科2013年4月至2017年10月诊断为子宫CL的41例患者，所有标本均经过2位高年资病理医师重新复习病理切片。

1.2 方法

1.2.1 常规病理检查 所有标本均经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，光镜观察，评估组织学特征包括肿瘤细胞的排列方式、细胞的异型性、核分裂象、间质厚壁血管、裂隙样结构、水肿变性、出血、坏死等。

1.2.2 免疫组化检测 免疫组化采用En Vision法检测，免疫组化一抗试剂包括钙结合蛋白(H-Caldesmon，克隆号EP19)、结蛋白(Desmine，克隆号D33)、CD10(克隆号EP195)及细胞增值指数(Ki-67，克隆号7B11)，所用一抗均为即用型抗体，一抗及二抗均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，用PBS代替一抗作阴性对照，正常子宫壁组织、子宫内膜间质及淋巴结组织作阳性对照。

1.2.3 免疫组化结果判断标准 阳性结果判断标准：细胞质或细胞核出现棕黄色颗粒。H-Caldesmon、Desmine及CD10阳性定位于细胞质，Ki-67阳性定位于细胞核。

2 结果

2.1 临床特征 患者均为女性，年龄23～60岁，平均(43.32±8.94)岁，临床表现主要表现为月经量多(13例，31.71%)，月经淋漓不净(5例，12.20%)，下腹部胀痛(7例，17.07%)，肿瘤短期增大(3例，7.32%)，尿频(1例，2.44%)； 12例患者无明显临床症状，为体检发现或合并其他疾病术中偶发。18例行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，23例行全子宫切除术。

2.2 病理特征 肉眼观察：肿瘤大体呈圆形或卵圆形，棕黄色，直径0.70～13.00 cm，平均6.50 cm，切面大部分为灰黄色、实性、质较软，肿瘤31例(75.61%)为肌壁间，7例(17.07%)为浆膜下，3例(7.32%)为黏膜下，30例(73.17%)单发，11例(26.83%)合并普通性平滑肌瘤。组织学特征：肿瘤细胞呈席纹状排列，细胞密度相对周围平滑肌组织显著丰富，细胞无异型性，核分裂象0～4个/10 HPF。间质中出现厚壁血管(35例,85.37%)，见图1，裂隙样结构(24例,58.54%)，见图2，水肿变性(7例,17.07%)，见图3，间质出血(5例，12.20%)，囊性变(3例，7.32%)，未见凝固性坏死。28例可评估肿瘤边界，其中17例肿瘤边界清，11例肿瘤局部向周围肌层延伸。免疫表型：41例子宫CL患者均行免疫组化染色，H-Caldesmon、Desmin在肿瘤中的表达分别为41例(41/41，100.00%)、41例(41/41,100.00%)，见图4，CD10在6例肿瘤局部表达(6/41,14.63%)，Ki-67增殖指数，30例<2%,11例2%～5%。

图1 肿瘤细胞呈席纹状排列，细胞丰富，无异型性，间质可见厚壁血管(HE×100)

图2 肿瘤间质出现裂隙样结构(HE×100)

图3 肿瘤间质伴水肿变性(HE×100)

图4 肿瘤细胞H-Caldesmon弥漫强阳性表达(免疫组化 En Vision法×100)

2.3 随访 41例子宫CL患者，37例获得随访资料，4例失随访，随访时间为6～60个月，平均(34.83±14.88)个月，其中行腹腔镜肌瘤挖除术的18例中，3例分别为术后15个月、42个月、30个月复发，复发率8.11%。复发后形态类似第1次肿瘤均为富于细胞性平滑肌瘤，未见患者死于肿瘤。

3 讨论

子宫CL是子宫平滑肌瘤的特殊亚型，其发生率占子宫平滑肌瘤5%以下[2]。组织学上CL细胞密度过于丰富，形态学上类似子宫的某些恶性肿瘤可引起误诊[6]，少数CL可发生恶性转化及转移[7-8]。

3.1 CL临床特点 子宫CL发生年龄一般要早于子宫平滑肌肉瘤，罕见绝经后妇女，临床大多数表现为异常子宫出血，包括月经量多，月经淋漓不尽，少数表现为肌瘤短期增大。Taran等[9]认为肌瘤短期增大是CL有别与普通型平滑肌瘤的重要特征，往往是手术的主要原因。

3.2 CL病理学特征 子宫CL切面呈棕黄色，质地较软，缺乏漩涡状结构，部分具有不规则的边界，表现为肿瘤局部向周围子宫肌层延伸性生长。董伟等[10]描述了一组高度富于细胞性平滑肌瘤(14例)，其中7例可判断肿瘤边界，发现3例具有不规则的边界，表现为肿瘤组织局灶向周围肌层延伸。本组28例可评估肿瘤边界，其中11例边界欠清，提示CL具有向周围肌层侵袭的潜能，也是肌瘤剔除术难以剔除干净的原因。组织学上CL表现为细胞显著丰富，细胞无或轻度异型性，核分裂象少见，本组患者约0～4个/10 HPF，无凝固性坏死。间质厚壁血管，裂隙样结构往往是其伴随特征，这些在临床诊断中具有鉴别意义。

3.3 CL免疫表型 H-Caldesmon、Desmin作为肌源性标记物在区分CL和子宫内膜间质肿瘤具有重要意[11-12]。 CD10为共同急性淋巴母细胞性白血病抗原，是一种分子量为100 kDa的糖蛋白，为滤泡中心细胞标记物，但也表达于子宫内膜间质肿瘤。本组患者H-Caldesmon、Desmin及CD10在肿瘤中表达率分别为100.00%、100.00%和14.63%，提示一组免疫组化指标的使用有助于CL和子宫内膜间质肿瘤的鉴别。Ki-67为细胞增殖活性标记物，往往在恶性肿瘤中高表达，本组Ki-67表达率为1%～5%，提示CL具有低的增值活性，这与吴莺等[13]研究结果相符。

3.4 鉴别诊断 子宫CL除了需要与子宫内膜间质肿瘤鉴别外，子宫平滑肌肉瘤是其另一个重要鉴别诊断疾病，子宫平滑肌肉瘤表现为瘤细胞的中到重度的异型性、核分裂象>10个/10 HPF及肿瘤性坏死，3者出现任意2个就可以诊断为经典型平滑肌肉瘤，而CL细胞无或轻度异型性，核分裂象少见，无肿瘤性坏死。此外，子宫CL仍需与发生于子宫的小细胞癌、淋巴造血系统肿瘤、恶性黑色素瘤等鉴别。

3.5 治疗和预后 子宫CL首选手术治疗，本组患者均行手术切除治疗，其中18例行腹腔镜下肌瘤挖除术，23例行全子宫切除术。37例获得随访资料，随访时间6～60个月，平均(34.83±14.88)个月，3例分别为术后15个月、42个月、30个月复发，复发率为8.11%。

综上所述，子宫CL是子宫平滑肌瘤的少见亚型，具有特殊的形态学特征，需要和子宫内膜间质肿瘤等鉴别，免疫组化H-Caldesmon，Desmin，CD10及Ki-67染色对诊断困难的肿瘤具有很好的鉴别作用。手术切除为主要治疗方式，由于CL具有一定的复发率，术后应长期密切随访。