基于电子病历系统实现院内会诊闭环管理

倪培耘，居益君，董静怡

（江苏省苏北人民医院信息处，江苏 扬州 225001）

住院患者院内会诊不仅是医院的一项常规诊疗活动，是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，也是卫生行政主管部门要求严格落实的核心制度［1，2］。传统的院内会诊方式，存在着诸多的问题，例如会诊不及时、不规范、会诊质量较差等。

1 传统会诊存在的问题

传统会诊流程是由申请科室护工将会诊申请单送往会诊科室，会诊科室护士接收，受邀科室医生从护士站拿到会诊申请单去会诊。在实施过程中，这种模式任一环节的脱节，都会导致流程的阻滞，并且随着疑难、危重患者的增多，院内会诊工作日益繁重，给医疗管理也提出了新的要求［3，4］。

个别科室对会诊资质把关不严，安排低年资专科医生或虽然是高级职称但综合能力较弱的医师完成院内会诊工作。这些医生由于临床经验有限，会诊时无法提出正确有效的会诊意见，又缺乏有效的沟通协调能力，汇报上级医师不及时，不能为申请科室解决实际问题。个别医生因工作忙等原因，可能不去会诊科室查看患者，通过电话和邀请医生进行会诊，无法进行监管。

2 基于电子病历系统的院内会诊闭环管理的实践

随着医院信息化建设的不断完善和发展，电子病历系统得到深入应用，临床工作通过信息化手段，很多过去片段实现信息化的医疗流程形成了闭环管理，如：临床用药、临床用血等。会诊流程也需要形成严格的闭环，有效保障院内会诊的各环节质量，提高会诊的及时率和满意度。为优化院内会诊流程，我院由医务部召集各临床科室、护理部、信息处和后勤保障部等科室人员，采用头脑风暴法，画出鱼骨图对我院会诊模式的影响因素进行了梳理和分析、综合评判，基于闭环管理模式重新设计了院内会诊流程，在此基础上开发了院内会诊管理系统［5］。从会诊医生资质、会诊排班、会诊通知、实施会诊等环节进行质量控制。

2.1 会诊资质管理

医院修订会诊管理制度，健全相关的配套管理，制度明确规定院内会诊由科室专家组成员完成。各科室成立专家组，科室医生自愿申报、科室竞聘，根据工作年限和专业技术职称、工作实效等方面进行考评［6］。科室竞聘名单报医务部审批，并聘任其为科室专家组成员，将其录入到会诊管理系统中，各科室据此进行会诊排班。

2.2 会诊排班

医院会诊制度规定，各科室明确专人对院内会诊进行排班，科室可以自由选择会诊排班的周期，但必须满足邀请科室填写会诊申请单时有会诊医生。医务部不定期抽查会诊排班情况，对于不及时完成会诊排班的科室进行追责。

2.3 会诊申请

邀请会诊科室的医生在电子病历系统中开立会诊医嘱，并填写会诊申请单。邀请科室可查看受邀科室的会诊排班，如排班医生的专业方向与本科室会诊的目的不符合，可通过快捷键切换到该科室全部有会诊资质的医生名单，从中选择会诊医生。邀请科室可根据患者状况和本科室工作安排填写“希望会诊时间”，供受邀科室参考。为了避免无效会诊，申请会诊医生必须提交上级医生审核，上级医师在电子病历系统内审核后，会诊申请方传送到受邀科室，审核时间作为邀请会诊时间。会诊申请发出的同时，系统同时给受邀医生发送短信，提醒医生及时完成会诊。

2.4 实施会诊

为避免受邀科室只通过查看患者的病历资料即完成会诊病历，系统开发了会诊签到模块，受邀医生到达会诊科室时，必须使用自己的手机扫描患者腕带，系统记录会诊开始时间。如出现会诊医生到达后患者不在病区的情况，医生和邀请医生或病区护士沟通，确认患者外出，会诊医生通过扫描患者床头卡上的二维码确认会诊时患者不在，系统记录第一次会诊不成功时间。二次会诊仍不成功的，会诊申请单作废，需要邀请科室重新发起会诊申请。

2.5 会诊质量

为了保证会诊质量，会诊系统还开发了会诊质量互评模块［7］，由邀请科室和受邀科室互评。会诊完成后，申请会诊科室需要对受邀科室会诊进行评价测评。内容包括：会诊医生是否符合资质、会诊意见对诊疗是否有帮助、会诊医师与病人的沟通情况、病人的满意度、会诊总体满意度等。受邀请科室也需要对邀请科室进行评价，主要内容包括：会诊目的是否明确、病史采集是否准确、会诊时管床医生是否在场、会诊总体满意度等。如没有完成满意度测评，系统会给出提示。测评后双方均不能查看对方评价，医务部对于会诊评价为不合格的会诊进行查看，将会诊不及时、会诊指征掌握不严、会诊意见缺乏实用性等问题列入不良事件，对责任方进行提醒、考核。

2.6 质量控制

会诊质量的监管主要包括会诊完成的及时性、会诊单书写的规范性、会诊人员资质、会诊排班的及时性、会诊解决问题成功率、邀请及受邀科室间的满意度评定等。

院内会诊管理系统以会诊单审核时间为会诊发起时间，普通会诊24小时未完成的，再次给受邀医生发送短信，提醒受邀医生及时完成。首次会诊患者不在的会诊，系统也会给受邀医生发送短信，提醒医生再次前往会诊。

医务部每月对全院会诊完成情况进行监管，查询会诊发起24小时、48小时未完成的，分别定义为“会诊完成延时”和“会诊申请未完成”。汇总数据分析后，医务部与相关当事人及当事科室对接，对情节严重的予以通报批评、诫勉谈话或者脱岗培训。

为确保会诊闭环管理各时间节点的统一，医院购置了基于CDMA时间的集中授时服务器，医院信息系统的服务器时间统一采用授时服务器授时，医生工作手机统一使用电信CDMA手机，确保所有的时间一致。

3 成效与展望

院内会诊系统引入了临床信息系统在设计、应用、管理中的先进理念——闭环管理，解决了传统院内会诊流程存在的弊端。我院采用院内会诊系统闭环管理模式，以电子病历为核心，通过信息化手段对会诊全程进行跟踪与分析，以数据说话，有理有据地实施监控，避免了问题双方相互推诿。双方互评促进了科室提升服务小平，会诊质量有了长足的进步。会诊申请进一步规范，盲目会诊明显减少，被邀会诊的科室对会诊工作更加重视，会诊医生的资质得到有效管理。

近年多学科团队协作（Multi-Disciplinary Team，MDT）已成为一种重要的医疗模式，我院已将胃肠内外科、肝胆内外科、神经内外等科室深度融合，成立相应的医疗中心，会诊模式也将发生变化，信息系统需要不断改进以适应新的医疗模式。