分子分型与前哨淋巴结阳性乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的相关性分析

王娜娜，王 雪，陈丽璇，张 斌

（天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060）

腋窝淋巴结状态是判断乳腺癌患者预后最重要的指标，与患者的生存率密切相关[1]。对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已逐步取代腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection,ALND）成为腋窝处理的标准方式[2]。前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）阴性的患者，可以免于ALND[3-4]，而对于前哨淋巴结阳性的患者，ALND仍是评估腋窝淋巴结分期的标准治疗方案。然而，有研究显示[5-7]，在前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者中，大约40%～70%的患者非前哨淋巴结未出现转移灶。另一方面，行ALND后患者的局部控制率及生存获益也受到了质疑。ACOSOG Z0011[8]试验将临床T1-2期的乳腺癌患者随机分为SLNB组与ALND组，两组患者均行保乳手术,且术后行辅助治疗，平均随访6.5年后，两组的局部控制率和总生存率并无统计学差异。由此，研究者得出结论，对于接受保乳手术和术后放疗的临床T1-2的乳腺癌患者，SLNB可取代ALND。因此，不少学者探讨分析影响前哨淋巴结阳性乳腺癌患者非前哨淋巴结（non-sentinel lymph node,NSLN）转移的因素，从而筛选出NSLN转移风险较低的患者，使其免于行ALND。国内外研究均表明，分子亚型与患者腋窝淋巴结状态密切相关[9]。Gangi等[10]研究显示，Luminal B及HER2过表达型乳腺癌患者更容易出现腋窝淋巴结转移，而三阴性患者虽然预后较差，但腋窝淋巴结转移的概率并不高。然而，到目前为止，分子亚型与NSLN转移的关系尚不明确。因此，本研究旨在分析SLN阳性乳腺癌患者中，分子分型与NSLN状态之间的关系，筛选出NSLN转移风险较低的患者，使其避免不必要的ALND。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2016年1月-2017年6月在我院治疗的乳腺癌患者的临床病理资料，选取其中符合纳入/排除标准的患者进入本次研究。纳入标准：（1）病理证实为浸润性导管癌；（2）术前临床体检及超声检查腋窝淋巴结阴性；（3）肿瘤大小≤5 cm；（4）行SLNB，并成功检出前哨淋巴结；（5）前哨淋巴结经病理证实存在转移；（6）行ALND，并病理证实NSLN状态。排除标准：（1）术前考虑淋巴结转移；（2）术前行辅助治疗；（3）未行SLNB而直接行ALND者；（4）SLN阳性未行ALND者。经筛选，最终共274例患者进入本次研究。

1.2 手术方法 患者全麻后，使用示踪剂亚甲蓝注射液2 mL（江苏济川药业公司）联合或不联合纳米碳混悬注射液1 mL（重庆莱美药业股份有限公司），分别在患者乳晕区或肿瘤瘤周四点注射，后按摩5～10 min。然后在胸大肌外侧缘做弧形切口，逐层分离脂肪及结缔组织，寻找染色的淋巴管后沿其追踪，蓝染或黑染的淋巴结即为SLN。术中触及肿大的淋巴结也予以切除，并视为SLN。取出所有SLN后送术中冰冻检查，如术中快速冰冻诊断为SLN阳性，则同期行ALND，剩余的SLN组织及NSLN固定于4%甲醛溶液中，用石蜡包埋，进行常规切片HE染色。如快速冰冻检查提示SLN阴性，而石蜡病理检查发现SLN阳性，则行二期的ALND。由2位乳腺专科病理医师进行读片，判定淋巴结是否有癌转移。1.3 腋窝淋巴结状态评估 根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版乳腺癌肿瘤分期标准，淋巴结阴性定义为：组织病理未见肿瘤细胞或只可见孤立肿瘤细胞（转移灶＜0.2 mm、一个切面中肿瘤细胞数≤200个）；腋窝淋巴结阳性定义为：宏转移（转移灶最大径＞2.0 mm）及微转移（转移灶最大径0.2～2.0 mm）。

1.4 分子分型 根据免疫组化（immuno histochemistry，IHC）或荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测方法确定ER、PR及HER2状态。ER及PR阳性定义为：至少1%细胞核着色。HER2 阳性定义为：IHC 3（+），即＞30%浸润性癌细胞膜呈全周的强着色，或FISH结果显示HER2基因扩增（在未设内对照探针的检测中，平均每个细胞核内＞6个基因拷贝数）或HER2/CER17信号比＞2.2。根据ER、PR以及HER2状态的不同，将乳腺癌分为 4个亚型[10-11]：Luminal A：ER 和（或）PR 阳性、HER2阴性；Luminal B：ER 和（或）PR 阳性、HER2阳性；三阴性：ER、PR及HER2均阴性；HER2过表达型：ER、PR均阴性，HER2阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件录入数据并进行统计分析。组间分类变量的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归分析对可能影响NSLN状态的因素进行多因素分析。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究纳入274例患者的中位年龄为49岁（20～80岁）。SLN 检出的平均数为 4.00（1～11）枚，≤2枚的占29.2%（80/274）。274例前哨淋巴结阳性患者中，92（33.6%）例出现NSLN转移，NSLN检出的平均数为 12.4（6～42）枚。

2.1 单因素分析 单因素分析结果显示（表1），肿瘤大小＞2 cm（P=0.013）、脉管浸润（P=0.031）、SLN微转移（P=0.002）、SLN（+）/SLN=1（P＜0.001）、分子分型（P＜0.001）与NSLN转移密切相关。Luminal A患者中，NSLN转移的患者占24.4%；Luminal B患者中，NSLN转移的患者占58.0%；HER2过表达型患者中，NSLN转移的患者占56.2%；三阴性患者中，NSLN转移的患者占34.4%，差异具有统计学意义（P＜0.001)。年龄（P=0.805）、月经状况（P=0.873）、组织学分级（P=0.079）与NSLN转移无关。

表1 SLN阳性乳腺癌患者NSLN转移的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

2.2 多因素分析 多因素Logistic分析结果显示（表2），肿瘤大小（OR=1.452;95%CI:1.020-2.068;P=0.039）、SLN 微转移（OR=0.140；95%CI:0.030-0.663；P=0.013）、SLN（+）/SLN 比率（OR=3.533；95%CI:1.834-6.806；P＜0.001）以及分子分型是 NSLN 转移的独立预测因素。以Luminal A作为参考，Luminal B（OR=3.994；95%CI:1.961-8.131；P ＜0.001）和 HER2过表达型 （OR=3.252；95%CI:1.057-10.004；P=0.040）是NSLN转移的独立危险因素，而三阴性乳腺癌与Luminal A相比，转移风险并未明显增加（OR=1.560，95%CI:0.658-3.698；P=0.313)。脉管浸润不是NSLN转移的独立危险因素（P=0.088）

表2 SLN阳性乳腺癌患者NSLN转移多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of NSLN metastasis in breast cancer patients with positive SLN

3 讨论

前哨淋巴结是原发肿瘤发生转移所必经的第一站淋巴结。理论上，若前哨淋巴结无肿瘤转移，则淋巴结引流区域的其他淋巴结发生肿瘤转移的概率很小。SLNB已成为早期乳腺癌患者首选的判断腋窝淋巴结分期的方法。若SLN阴性，患者可避免ALND[3-4]，进而也可避免因ALND带来的严重并发症，例如：感染、淋巴水肿、肩部活动受限等[12-13]。对于SLN阳性的患者，NCCN指南仍推荐行ALND。然而，有研究显示[5-7]，在前哨淋巴结阳性的早期乳腺癌患者中，40%～70%的患者NSLN并未出现转移，前哨淋巴结是唯一受累的淋巴结。另外，Fisher等[14]认为乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，局部治疗并不能改善患者的生存率。NSABP-04试验也证实了这一理论，局部治疗不会给乳腺癌患者带来明显的生存获益。此外，有临床试验证实，对于1～2枚SLN阳性的乳腺癌，如果患者接受术后辅助化疗与放疗，ALND并不会给患者带来显著的生存获益[8，15]。以上结果均表明，在SLN阳性的患者中，有相当一部分患者无法从ALND中获益，临床上只需要行SLNB即可。

因此，分析SLN阳性的乳腺癌患者发生NSLN转移的相关危险因素，筛选出NSLN转移风险较低的患者，使其免于不必要ALND，对减少手术并发症，提高患者术后的生活质量有着非常重要的意义。研究发现[6，16-19]，多种临床病理因素与NSLN转移有关，包括：原发肿瘤的大小、病理类型、组织学分级、脉管浸润、包膜外浸润、SLN转移灶大小、SLN（＋）/SLN比率、ER、HER2状态等。本研究结果显示，肿瘤大小、SLN转移灶大小、SLN（＋）/SLN比率是NSLN转移的独立预测因素，与文献报道基本相符。肿瘤大小＞2 cm的患者发生NSLN转移的风险显著增加（26.9%vs.41.1%）。SLN(+)/SLN=1（26.9%vs.58.6%）及宏转移（7.1%vs.26.6%）的患者发生NSLN转移的风险也显著增加。有研究显示[20-21]，脉管浸润是NSLN发生转移的独立预测因素，脉管浸润使发生NSLN转移的风险显著增加。然而，本研究多因素分析结果显示，脉管浸润并不是NSLN发生转移的独立危险因素，这可能与淋巴结组织获取的方式与病理评估方式有关。在我们的研究中，脉管浸润的患者占20.8%，而在Van Zee等[16]研究中占40.5%。在我国，前哨淋巴结最常见的病理评估方式为常规HE染色，而在国外，前哨淋巴结进行连续切片的HE染色或免疫组化进行评估，所以，发现脉管浸润的比例较高，可能造成本研究与其他研究结果不一致。

基于免疫组化的分子分型代表肿瘤的内在生物学特征。许多研究证实，分子分型与腋窝淋巴结状态密切相关[9]。一项包括4 444例乳腺癌患者的临床研究发现[22]，以 Luminal A为基线，Luminal B（OR=1.04，95%CI：0.741-1.44)以及 HER2 过表达型（OR=1.19，95%CI：0.872-1.63)乳腺癌患者发生腋窝转移的风险增加，然而，预后较差的三阴性乳腺癌（OR=0.607，95%CI：0.453-0.812） 腋窝淋巴结转移风险并未增加，后来Yang等[23]的研究也得到了同样的结论。另外，一项包括20 009例乳腺癌患者的研究结果也表明[11]，与其他类型的乳腺癌相比，三阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率较低。然而，也有学者得出不同结论，有研究发现，Luminal B（15.4%）及HER2过表达型（13.5%）乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移率较Luminal A（44.2%）及三阴性（24.0%）乳腺癌患者低，这可能与该研究的样本量较少有关（n=361）[24]。

另有研究表明，分子亚型是SLN转移的一种预测因素，与其他亚型相比，三阴性乳腺癌患者发生SLN转移的风险最低[25]。然而，分子分型与NSLN转移的关系尚不明确。Zhou等[26]对130例前哨淋巴结阳性乳腺癌患者的NSLN状态进行分析，结果表明，与三阴性乳腺癌相比，Lunimal A（OR=17.10，95%CI：1.03-282.61，P=0.047） 以及 Luminal B （OR=60.22，95%CI：2.69-1 350.03，P=0.010） 乳腺癌患者发生NSLN转移的风险明显增加，而HER2过表达型（OR=9.50，95%CI:0.35-260.76，P=0.183）NSLN 转移风险并未显著增加。Reyal等[27]的研究得到了同样的结论。然而，Gulben等[28]对104例乳腺癌患者的分析结果表明，Luminal A亚型乳腺癌发生NSLN转移的风险最低，其次为三阴型，Luminal B发生NSLN转移的风险最高。以上研究的一致性是，三阴性乳腺癌虽然预后较差，但NSLN转移的概率较低。目前，对于分子分型与NSLN转移之间的关系仍存在争议。本研究多因素分析结果显示，Luminal B型及HER2过表达型乳腺癌发生NSLN转移的风险较高，可作为预测NSLN转移的独立预测因素，与Gulben等的结论一致。

然而，本研究也存在自身的局限性。首先，本研究为回顾性研究，样本量较少，需要前瞻性、大样本量的研究加以验证。其次，本中心评估淋巴结状态的方式为常规HE染色，往往低估淋巴结转移情况，可能对试验结果造成影响。

综上所述，除了肿瘤大小、脉管浸润、SLN转移灶大小、SLN（＋）/SLN比率等传统因素外，分子分型可作为判断SLN阳性乳腺癌患者NSLN状态的独立预测因素。未来的研究可将分子分型纳入预测NSLN转移的模型中，提高其预测价值，更有效地指导腋窝手术方案的制定。