MRI对糖尿病肛管直肠周围感染的诊断价值

王军大，张桢，杨华，方玉，刘映江，吴青青，梅秀婷，李艳艳

肛周炎症、肛周脓肿、肛瘘等是糖尿病的常见并发症[1]，且易早期出现肛周并发症[2]，如患者未予重视或检查手段选择不当，可导致后续发展成为坏死性筋膜炎。直肠指检、直肠超声等可以观察肛周脓肿等[3]，但对于肛管炎、肛周微小脓肿等无法精确显示，外科医生在未完全明确病情的情况下不敢贸然进行手术治疗。目前，选择先控制感染还是先手术治疗意见不一致，肛周并发症得不到恰当及时的治疗会导致盆底及全身多系统感染加重、盆底功能障碍等[4-6]。因此，准确判断糖尿病患者肛周感染程度是首先要解决的问题。近年来，磁共振成像(MRI)在盆底疾病诊断中的应用越来越广泛，可在形态学及部分功能学上为临床医生提供有用的参考信息[7-8]，在糖尿病肛周并发症的诊断和治疗决策中起到越来越重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析重庆市中医院2009年9月至2018年4月接收的肛周不适的糖尿病患者的肛管直肠MRI图像。其中男195例，女155例，年龄21～62(40.2±8.6)岁。入选条件：①患者入院后接受血糖检查，空腹血糖均＞7.9mmol/L，餐后2h血糖均＞11.2mmol/L；②伴有肛周不适感；③接受肛管直肠磁共振检查；④肛周感染接受药物治疗有效，肛周脓肿及肛瘘等接受手术并经病理学资料证实；⑤排除并发克罗恩、溃疡性结肠炎、尖锐湿疣、肛管癌所致的肛周不适患者。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者按检查须知要求进行检查前准备并签署知情同意书。

1.2 仪器 1.5T MRI(西门子，德国)、钆特酸葡胺、生理盐水、腹部线圈、高压注射器。

1.3 扫描方法 患者取仰卧位，以耻骨联合为中心，先行矢状位扫描，再沿肛管长轴行横轴位扫描，垂直于肛管长轴行冠状位扫描，再经上肢静脉注射对比剂15ml+生理盐水20ml，注射流率2ml/s。

1.4 扫描序列及参数 平扫扫描T1WI轴位、T2WI冠状位抑脂、T2WI轴位抑脂、T2WI矢状位；动态增强：T1WI-Vibe序列横断位(横轴位动态增强扫描10期，每期扫描时间为30s，共300s)，T1WI-Vibe冠状位；DWI的b值取0、400、800、1000(表1)。

1.5 图像分析 按双盲原则读片。分析并记录肛周炎症、肛周脓肿、腺源性肛瘘(肛瘘分型及主瘘管位置、主内瘘口位置、分支瘘管数目、外瘘口情况、外口距肛垂直线距离)、窦道、动态增强信号改变、非腺源性肛瘘。如遇结论不一致，由第3位医师阅片分析，而后得出最后结果。

1.6 诊断标准 肛周炎症、痔诊断标准为肛管指检疼痛同时伴有黏膜或黏膜下点状或结节状抑脂高信号影。臀部皮下脂肪间隙炎症为皮下脂肪间隙内抑脂序列高信号伴有分隔样水肿的改变。肛周脓肿为规则的T2WI及DWI呈高信号、内伴有脓液聚集。腺源性肛瘘为符合腺源性感染、内瘘口位于齿状线附近的肛瘘。肛瘘分型按照国际标准Parks分型。主内瘘口位置为截石位肛周分析，瘘管是指肛管与肛管周围异常沟通的条状结构、T2WI呈高信号。主瘘管为从肛管内瘘口向周围播散最粗大的瘘管，分支瘘管为除主瘘管外的管状结构，外瘘口为瘘管与皮肤相同的结构，窦道为一端为盲端的管状结构、动态增强信号强化为与平扫时同序列扫描相对比[9-12]。

2 结 果

2.1 糖尿病肛周病变的分布 350例中271例(77.43%)存在盆底信号异常改变，79例MRI表现为信号正常。女性特异性表现为大阴唇脓肿72例，男性特异性表现为前列腺、精囊腺及阴茎海绵体脓肿17例。糖尿病肛周病变表现为感染、脓肿、腺源性肛瘘及非腺源性肛瘘。感染的MRI表现以肛周血管增粗、痔疮及肛管炎最多见，占83.76%(227/271)，表现为臀部皮下脂肪间隙炎症的占59.78%(162/271)。糖尿病所致脓肿共141例，多数表现为向周围播散，占86.52%(122/141)，而局限性脓肿占13.48%(19/141)。脓肿主要向周围一个方向播散的占81.56%(115/141)，其中向上播散至直肠最少，占6.96%(8/115)，而沿着2个或3个方向播散的较少，占7.83%(9/115)。

糖尿病肛瘘以腺源性最常见，其中单纯性肛瘘占70.13%(108/154)，该类肛瘘中括约肌间型肛瘘最多见，占41.67%(45/108)，9例无法按照Parks分型。复杂性肛瘘占29.87%(46/154)，以括约肌间型伴经括约肌型最常见，占54.35%(25/46)；其次为括约肌上型伴括约肌间型，占23.91%(11/46)；括约肌上型伴经括约肌型伴括约肌间型最少见，占6.52%(3/46)；另有7例无法分型(图1)。

糖尿病所致腺源性肛瘘主瘘管主要位于括约肌间，占46.07%(41/89)。括约肌上型最少见，占11.24%(10/89)。分支瘘管主要表现为括约肌间隙内走行，占46.67%(70/150)。向直肠黏膜下间隙及直肠黏膜周围间隙走行的分支瘘管最少，占23.33%(35/150)。糖尿病肛瘘形成外瘘口，占29.86%(43/144)，其中向括约肌间沟走行占25.58%(11/43)、臀裂走行占32.56%(14/43)、臀部皮下软组织间隙走行占41.86%(18/43)。糖尿病肛瘘以单一主内瘘口为主，占59.74%(92/154)，单一内瘘口位于12点及6点钟方向最常见，分别为12点钟25.00%(23/92)、6点钟32.61%(30/92)。分支瘘口多为2～3个内瘘口，其中以12点钟、6点钟最多见，分别占25.84%(23/89)及29.21%(26/89)(图2－4)。

2.2 糖尿病肛周病变图像分析

2.2.1 腺源肛周感染 糖尿病所致腺源性肛周病变以脓肿及复杂性肛瘘为主，通常结合T2WI及抑脂序列观察，呈高信号(图5A、B)。对于脓肿与肿瘤性病变鉴别诊断困难者，建议采取增强扫描，可见增强后呈明显对比强化改变，血管减影见血管走行自然(图5C、D)。糖尿病所致脓肿壁多强化明显，肛周脓肿多位于肛管直肠周围间隙内。播散有四个途径，分别是向上累及直肠黏膜下间隙及直肠黏膜周围间隙、沿肛管后深间隙播散至肛周、穿破外括约肌向前下播散至会阴、穿透外括约肌向后下至臀部皮下脂肪间隙。MRI通过多方位抑脂序列可以清晰观察其播散累及的范围及盆底筋膜、肌肉受累情况(图5E、F)。

图1 糖尿病肛瘘分型(Parks分型)Fig.1 Classification of diabetic anal fistula (Parks type)

图2 主瘘管及分支瘘管分布Fig.2 Fistula distribution of main fistula and branch

图3 外瘘口分布情况Fig.3 Distribution of external fistula

图4 主内瘘口位置分布情况Fig.4 Distribution of main internal fistula

糖尿病所致肛周瘘管可以是无外口的窦道(图6A)，亦可为存在内外口的瘘管(图6B)，窦道及肛瘘多数以纤维肉芽肿性改变为主，弥散加权成像DWI可以区分是否为脓肿，瘘管周围炎症同层在高B值(B=1000)DWI呈稍高信号，而脓肿呈明显高信号(图6C)。糖尿病所致肛瘘愈合不良，同层纤维肉芽组织会累及肛管，造成直肠粘连，最终导致肛管明显狭窄，引起排便障碍。冠状位MRI可清晰观察患者力排下肛管能否正常开放(图6D)。

2.2.2 非腺源性肛周感染 糖尿病所致非腺源性肛周病变以肛周炎症及脓肿为主，感染多来源于皮下脂肪筋膜层，炎症通常位于皮下并沿着皮下浅筋膜蔓延，观察时采取T1WI及抑脂序列可以清晰显示(图7A、B)。对于患者存在坏死性筋膜炎风险的，通常采取增强扫描并多方位观察，感染强化较均匀、其内无坏死组织存在(图7C、D)。

图5 糖尿病腺源性肛周炎症向直肠黏膜下间隙及直肠直肠黏膜周围间隙播散Fig.5 Spread of diabetic adenous perianal inflammation to the submucosal space of the rectum and the perirectal mucous space

糖尿病所致肛周脓肿通常为多分隔样改变，于T1WI及T2抑脂序列观察，可见脓肿沿臀部间隙走行、不累及臀大肌(图8A、B)，通常采取多方位观察具体累及范围为肛管后深间隙还是括约肌后深间隙(图8C、D)。

图6 糖尿病腺源性复杂性肛瘘Fig.6 Spread of diabetic adenous perianal inflammation to the submucosal space of the rectum and the perirectal mucous space

图7 糖尿病臀部皮下脂肪间隙炎症Fig.7 Diabetic hips subcutaneous fat space inflammation

图8 糖尿病臀部皮下脂肪间隙炎症、分隔样脓肿Fig.8 Diabetic hips subcutaneous fat space inflammation, septum abscess

3 讨 论

直肠腔内超声是一种简单有效的成像技术，其对肛管直肠脓肿或肛瘘的显示准确率可达到80%～90%，但是腔内超声对操作者依赖性强、FOV有限、对比度分辨率较差、外括约肌显示较差，因此对于糖尿病所致肛周病变不是首选方法。CT检查缺乏足够的软组织对比，不能详细显示该区域的解剖结构，只能显示肛周脓肿，故对于盆底疾病亦不是首选方法[13-14]。MRI具有软组织分别率高的特点，能够清晰显示肛管形态、内括约肌、联合纵肌、外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌及坐骨肛门窝等肛周重要解剖结构，诊断准确率可达95%[15]，故临床考虑患者存在糖尿病的情况下，MRI可作为肛周感染的首选诊断方法。

糖尿病肛周病变MRI表现多样，主要分为腺源性感染和非腺源性感染两类。非腺源性感染多来源于皮下脂肪筋膜层，感染发展迅速，有向肛周呈蔓延的倾向。糖尿病所致腺源性肛瘘MRI扫描应选择动态增强扫描，瘘管及内瘘口呈早期明显强化，瘘管壁多呈延迟强化，纤维型内瘘口呈延迟强化。腺源性感染MRI表现为直肠炎、肛管炎、痔、肛管脓肿及肛瘘，直肠炎及肛管炎早于脓肿出现，炎症多位于肛管黏膜及黏膜下层，多为局限性改变，在抑脂序列呈高信号，增强后呈明显对比强化改变。存在肛管直肠周围间隙脓肿的患者应扫描DWI序列，可以有效区分出脓肿与周围水肿，ADC值的测量可以提示脓肿为活动性[16-17]。糖尿病所致腺源性肛瘘与腺源性感染所致肛瘘MRI区别较难，但是糖尿病所致非腺源性感染存在一定规律，多数为感染聚集于臀部、会阴、臀裂等皮下脂肪间隙，向肛周蔓延，无内瘘口存在，多为纤维肉芽肿性瘘管，脓肿相对少见。

近年来糖尿病发病率越来越高，且越来越年轻化，糖尿病肛周感染治疗不当会干扰血糖控制，从而加重糖尿病各系统损伤。糖尿病肛周感染以2型糖尿病为主，所致肛周感染多进展迅速，治疗不当会诱发坏死性筋膜炎甚至危及生命，应得到足够的重视。糖尿病肛周病变以手术为主，术前及术后一定要控制血糖、促进愈合。MRI可以对糖尿病患者肛周病变提供精确诊断。