内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石临床研究*

李 锋,刘旭晨,任彦顺,申 琳

陕西省铜川市人民医院南院(铜川727000)

主题词 胆总管结石 内窥镜检查 @乳头球囊扩张术

胆总管结石是指肝总管在内的整个肝外胆管结石，是临床上常见的胆道系统疾病[1]。胆总管结石患者的临床主要表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸、严重者还会出现休克、意识障碍等，若患者结石嵌顿将会引起急性化脓性胆管炎，将会成为急危重症，甚至出现死亡。胆总管结石较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难[2]。目前，临床中主要采用外科手术治疗胆总管结石，手术治疗的原则和目的主要为取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。虽然手术取石成功率高，但存在创伤大、恢复时间长及引起术后并发症多等缺点。内镜下乳头球囊扩张术具有创伤小、并发症少等优点，近两年已逐渐被应用于治疗胆总管结石[3]。本研究通过回顾分析2016年7月至2017年10月我院收治的82例胆总管结石患者的临床资料，采用分组治疗，比较传统外科开腹手术和内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的临床疗效,现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析2016年7月至2017年10月我院收治的82例胆总管结石患者的临床资料，本组病例临床表现符合胆总管结石诊断标准，且经腹部CT、超声及MRCP检查确诊。排除标准：既往有取石手术史者、合并有凝血功能障碍及其他组织或器官严重器质性疾病者[4]。根据治疗方法不同分为对照组(37例)和观察组(45例)，对照组中男21例，女16例，年龄34～56岁，平均年龄(41.7±2.1)岁；病程为5个月至5年，平均病程为(2.1±0.4)年。观察组中男26例，女19例，年龄为31～57岁，平均年龄(42.1±1.8)岁；病程为6个月至5年，平均病程为(2.3±0.2)年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组胆总管结石患者基本情况

2 治疗方法 对照组患者行传统外科开腹手术治疗。治疗组患者行内镜下乳头球囊扩张术治疗，具体措施：患者术前禁食8 h以上，术前行常规咽喉部表面麻醉，肌注地西泮注射液5 mg、盐酸哌替啶注射液50 mg，并注射5 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液，以减慢十二指肠蠕动，减少肠内分泌物。内镜顺利插入十二指肠后，拉直镜身进行胆管结石造影，掌握结石的位置及大小。经造影管将斑马导丝插入胆总管内，拔出造影管。根据结石直径的大小选择直径合适的气囊，然后将前端带有气囊的可用于扩张的导管沿着导丝插入胆管，1/3留置在乳头外，使气囊中间位于乳头括约肌处，在扩张的过程中要用手拉着气囊的导管，避免气囊滑入胆管，用连接压力表的注射器抽取10～15 ml生理盐水，以4～6 ATM的压力推注生理盐水，是气囊膨胀，持续2 min，间歇半分钟后再继续进行扩张，然后拔出气囊和导丝。乳头经扩张后，用取石篮、取石球囊取出直径小于0.8 cm的结石，对于直径超过0.8 cm的结石应先碎石然后再取出。术后1周，复查B超检查结石是否取净，若未取净，则准备二次手术。

3 观察指标 观察两组患者的手术平均时间和住院时间，并比较两组患者的临床治疗效果及并发症发生情况。

结 果

1 两组患者各项手术指标比较 见表2。观察组患者中有1例因结石过大(>2 cm)无法使用内镜下乳头球囊扩张术，改用外科开腹手术，观察组的取石成功率为97.78%(44/45)，对照组的取石成功率为100%(37/37)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的平均手术时间和住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。

2 两组患者并发症发生情况 见表3。观察组患者出现胆道感染、出血及胰腺炎等并发症的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者各项手术指标比较

表3 两组患者并发症发生情况[例(%)]

讨 论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆囊结石和继发性胆囊结石[5]。胆总管结石患者临床典型表现为上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、发热及黄疸等，若诊疗不及时，可加重感染，引起中毒性休克和全身毒血症，严重者可出现化脓性胆管炎等并发症危及患者生命[6]。目前临床中治疗胆总管结石的方法较多包括保守治疗、内镜手术、开腹胆总管探查取石、腹腔镜胆总管探查取石等[7]。保守治疗措施包括抗炎、抗休克、维持水、电解质和酸碱平衡、营养支持及对症治疗等，该方法可起到缓解症状的作用，但不能起到完全排除结石的目的。开腹胆总管探查取石术仍是治疗胆总管结石的主要手段，但是该方法手术风险较大，易引起术后并发症[8]。腹腔镜胆总管探查取石术主要适用于单纯性胆总管结石，该方法手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础，否则手术风险极大。内镜下乳头气囊扩张术是近年来发展起来的一种内镜治疗胆总管结石的方法，具有疗效好、创伤小及并发症少等优势，该方法有可能取代大部分内镜括约肌切开术而成为治疗胆总管结石的重要手段[9]。

乳头球囊扩张术通过大量临床研究发现，该术式能够有效保留乳头的部分功能。近年来临床上对于乳头括约肌的功能已经越来越重视。乳头球囊扩张术同常规开腹手术方法相互比较，前者的优势主要在于能够将乳头括约肌的相关功能保留，而后者因为将乳头肌切断，导致乳头功能永久丧失，引发十二指肠返流和相关远期并发症发生，比如结石再发、胆管炎和胆管上皮细胞恶变等。而乳头球囊扩张术只会造成部分乳头括约肌撕裂伤，并不会同常规开发手术方式一样直接对乳头括约肌进行切割，可以将乳头结构完整性有效保持，并防止上述并发症情况发生[10]。此外，常规开腹手术对括约肌进行切割时，操作较为复杂，需要手术医生具有丰富临床经验和熟练操作技能，有一定可能会出现切割过度而因引发十二指肠穿孔情况，而内镜下乳头球囊扩张术则相对较为安全方便。相关临床研究结果显示，胆总管结石患者在行常规开腹手术治疗后，经胃肠钡造影剂显示，有超过8.5%的患者会有钡剂返流进入胆管或胆管内积气情况发生，而使用内镜下乳头球囊扩张术治疗的患者，术后钡剂造影显示未出现造影剂返流情况发生[11-12]。

本研究结果表明，观察组和治疗组患者取石成功率分别为97.78%和100%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的平均手术时间和住院时间均明显短于对照组(P<0.05)；观察组患者出现胆道感染、出血及胰腺炎等并发症的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。通过本研究可知，内镜下乳头球囊扩张术虽然属于微创治疗方法的一种，但是在临床治疗过程中，仍然会有穿孔、出血、胰腺炎和胆道感染等并发症发生。胰腺炎是该疾病患者治疗后最为常见且多发的并发症，插管过程当中胰管受到损伤和开口处发生水肿；手术过程中造影压力较大，胰管显影反复出现；内镜污染导致肠道内细菌发生移位都会造成胰腺炎发生。较为有效的处理方式是在内镜下乳头球囊扩张术后给予患者行鼻胆管引流术，此外行内镜下乳头球囊扩张术时要有选择性的进行胆管插管，造影剂的浓度要较低，避免出现造影压力过大和胰管反复插管注药，手术中括约肌切口方向要控制在11点到12点位置，防治误切胰管开口。出现:也是较为常见并发症之一，患者如果出血量少可待其自行停止，小活动性出血则要使用肾上腺素(1：10000)在切口乳头边缘注射，而动脉性出血则要使用金属钳进行止血。胆道感染，对于患术前使用抗生素类药物释放能够降低胆管炎的发生率，截止到目前仍未有明确定论，而相关临床研究结果显示患者术前使用抗生素类药物可以将败血症发生几率降低，但是还有临床研究结果显示，术前使用抗生素类药物其临床效应并不明显。我院通过进行大量临床研究发现，成功彻底的胆道引流可以有效预防术后胆管炎的发生。在手术进行尽可能去减少对乳头部位产生的反复刺激，治疗后行鼻胆管引流术，对引流胆道减压，降低胆管炎发生率。

综上所述，内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的临床疗效确切，能有效缩短患者住院时间和手术操作时间，安全性高，值得推广应用。