多模式管理缓解全麻术后尿管相关膀胱刺激症的效果探讨

李 静,郝建红,罗振国,董补怀,张 洁△

1.西安市第四医院重症医学科(西安710004),2.西安交通大学附属红会医院麻醉科(西安710054)

主题词 麻醉, 全身 膀胱 @多模式管理

术前留置尿管是术前准备的一项常规操作，用以观察尿量评估液体平衡及缓解术后卧床小便困难。既往留置多在麻醉前完成，但在患者意识清楚下留置可引起患者生理及心理极大不良应激。近年来随着舒适医疗的推广，麻醉诱导后留置尿管已得到共识，但临床观察发现这类患者在苏醒后表现出比麻醉前留置更为显著的尿道疼痛、尿急、憋张及明显的烦躁和剧烈体动等症状,即尿管相关膀胱刺激症(Catheter-related bladder discomfort,CRBD)[1]。CRBD增加术后并发症发生率，被认为是患者苏醒期躁动的主要原因之一[2]，严重的CRBD诱发心血管意外增加医疗隐患。尿管相关膀胱刺激症发生机制目前尚不清楚，临床治疗仍很困难。本研究拟评价多模式管理对缓解术后尿管相关膀胱刺激症的效果，为临床提供参考。

资料与方法

1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均由本人或委托人签署知情同意书。选择择期行关节置换或矫形术的男性患者200例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～91岁，体重51～100 kg，排除术前存在中枢神经损伤者；麻醉诱导后留置尿管失败者；术后需要长期留置尿管者；术前存在泌尿系疾患及老年痴呆等不能正常沟通者；近1年内有留置尿管史者。采用随机数字表法，将患者分为两组,对照组和实验组,每组各100例。

2 麻醉方法 所有患者均不用术前药。麻醉方式采用超声引导下神经阻滞复合全身麻醉，所有患者麻醉诱导后由主管医师选择18号尿管以标准导尿术操作完成尿管留置，侵入操作前对照组用石蜡油涂抹润滑尿管,实验组以复方利多卡因乳膏(北京紫光,1801042)代替石蜡油涂抹润滑尿管。麻醉维持：吸入七氟烷1.0%,持续泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·min)；持续泵注0.1～0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼,维持BIS 45～55之间；需要时静注顺阿曲库铵0.1 mg/kg。缝皮结束停止七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼泵注。术毕所有患者送麻醉恢复室(PACU)。术后所有患者均予静脉自控镇痛(PCIA),配方如下：舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg +0.9%生理盐水至100 ml,背景速度2 ml/h,自控追加量0.5 ml/次,锁定时间15 min。对术后CRBD症状严重经语言疏导不能自我管理者给予咪唑安定1mg +芬太尼0.05mg镇静镇痛。

3 管理方法 实验组术前访视和麻醉诱导前时通过语言沟通宣教以下内容：告知患者手术及麻醉方式、术后疼痛治疗、留置尿管必要性和可能出现尿管不适的临床表现并告知患者会有对应处理措施。通过宣教和心理干预提高患者自我管理尿管相关膀胱刺激症的能力和自信心。术后对出现CRBD的患者语言安慰劝导，鼓励自我管理尿管并告知患者尿管会在24 h内拔除。实验组患者用复方利多卡因乳膏代替石蜡油作为留置尿管时的润滑剂和表面麻醉剂。对照组常规完成围术期尿管管理。两组患者均在麻醉诱导后由具有两年工作经验以上的医师完成操作，常规消毒铺巾，常规组用石蜡油涂抹尿管前端20 cm,见尿气囊注生理盐水10 ml,妥善固定，实验组用复方利多卡因乳膏代替石蜡油涂抹尿管，其余同对照组，两组患者所用尿管均为16号无菌乳胶一次性尿管。两组患者围术期尿管管理主要区别,见表1。

4 观察指标 ①记录术后恢复室两组患者CRBD程度，无：无CRBD主诉；轻度：患者仅在询问时诉说CRBD；中度：患者主诉CRBD，无行为反应；重度：患者主诉CRBD,并伴有行为反应。②记录术后恢复室需用药物控制CRBD例数。③术后24 h随访患者，记录术后24 h CRBD管理总体满意度评分(满意程度分为5级：5分，很满意；4分，较满意；3分，一般满意；2分，较不满意；1分，很不满意)。④记录不良事件发生情况(坠床、伤口裂开敷料脱落、引流管脱落等)

表1 两组患者尿管管理主要区别

结 果

1 两组患者一般情况比较 见表2。两组年龄、体重、手术时间、术中尿量等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者一般情况比较

2 两组患者恢复室CRBD发生率和程度等级比较 见表3。实验组有20例发生尿管相关膀胱刺激症显著低于对照组的38例，差异有统计学意义(P<0.05)，其中轻度(10例)，中度(7例)及重度(3例)均显著低于对照组相应的(16例、12例、10例)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者恢复室CRBD发生情况比较(例)

注:与对照组比较，*P<0.05

3 两组患者需用药物控制CRBD的例数比较 实验组患者需用药物控制CRBD的例数为4例显著少于对照组的12例(P<0.05)。

4 满意度比较 术后24 h随访实验组患者对CRBD管理满意度评分(3.87±0.31)分显著高于对照组(3.02±1.01)分(P<0.05)。

讨 论

多模式尿管管理是多形式，多个不同时机，多种不同作用方式的综合性措施。其目的是在于提高处理全麻术后尿管相关膀胱刺激症的能力，最小化患者不适，降低医疗隐患。

留置尿管是围术期一种侵袭性操作，留置时尿管对尿道的摩擦和机械压迫使患者感觉憋张和疼痛，尤其患者清醒时，临床为了减少患者痛苦，现多在麻醉诱导后留置尿管，诱导后留置虽减少了留置操作时的不适但这类患者苏醒后对突然出现的尿道不适很难接受，表现出血压升高、心率增快，患者躁动发生[3]，延迟出复苏室的时间，增加坠床等不良事件发生，严重者可能发生心脑血管意外。CRBD主要是由M1和M3受体介导的膀胱平滑肌不自主运动引起的临床症状[4]，CRBD确切的发病机制并不清楚，所以对它的处理多是“补救性的”。在既往的临床实践中，发现除了生理因素外心理因素也是CRBD的主要原因之一，因此，本研究引入操作前和苏醒后不同时间的心理干预。表明生理和心理多模式管理可有效缓解全麻术后CRBD症状。

心理干预可以帮助患者了解疾病和临床相关操作，提升自我管理能力，增加心理阈值。术前患者的不良情绪和体验可直接影响麻醉复苏质量，增加并发症[5]。术前适当的心理干预，可以提高苏醒质量，减少躁动发生[6-7]。本研究实验组患者的心理干预包括术前访视时和术后恢复室两个时段进行，由于患者对主管医师有着绝对的信任，所以本研究心理干预要求主管医师同时参与。通过心理干预，提高患者对膀胱刺激症的自我管理能力，减少镇痛镇静药物的使用。

利多卡因乳膏为白色乳膏状黏膜皮肤表面局麻药，由利多卡因和丙胺卡因按照1∶1比例混合而成，两者均为酰胺类局麻药，通过阻滞神经冲突的产生和传递发挥作用。利多卡因起效快，丙胺卡因麻醉效能强时效长，两者结合优点更为突出[8]。尿管留置时常规用石蜡油涂抹尿管以减少留置时的阻力，但石蜡油仅有润滑并无麻醉止痛效应，而利多卡因乳膏的表面麻醉和乳膏的润滑作用使其更有优势，本研究表明利多卡因乳膏可有效缓解患者全麻术后尿管相关膀胱刺激症，这与李春萍等[9]的研究结论一致，国外将2%利多卡因作为降低尿管相关不适的常规应用[10]。临床发现部分CRBD患者的不适症状术后第2天仍存在，本研究在术后24 h内拔除尿管解除了引起CRBD持续存在的可能。

本研究导尿操作均由主管医师完成，避免初学者动作不熟练加重黏膜损伤增加尿管不适的发生。本研究未能研究多模式管理在不同文化程度的效果差异，需要在以后研究中更为深入。综合以上分析，多模式管理可有效缓解全麻术后尿管相关膀胱刺激症。