大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死45例疗效研究

段吉强，姚 胜，隋 龙

陕西省渭南市中心医院(渭南714000)

主题词 脑梗死/治疗 减压术, 外科/方法 生活质量

大面积脑梗死多是由大脑动脉主干阻塞所致的一种脑血管疾病，因大面积脑组织缺血缺氧而引起不可逆性的脑梗死，发病急促，伴有意识障碍、颅内压增高等危急症状[1-2]，致残率和病死率极高，且患者预后极差。临床资料显示，对大面积脑梗死患者行大骨瓣减压术，可对颅底进行及时、彻底地减压，在神经外科手术中应用较为广泛。本文回顾性分析83例大面积脑梗死患者的临床资料,以评判大骨瓣减压术的临床疗效和临床应用价值，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年3月至2016年3月我院神经外科收治的83例大面积脑梗死患者作为研究对象。对入选的83例患者经头颅CT和MRI检查，均确诊为大面积脑梗死病，术前卒中量表(NIHSS)评分8～15分(平均10.3分)，处于中重度昏迷状态，且临床特征均表现为急性发病，伴有颅内压增高。将入选的这83例大面积脑梗死患者随机分为两组，对照组38例，进行常规治疗，其中男性20例，女性18例，年龄46～69岁，平均年龄为(55.7±7.9)岁；临床表现主要有：肢体活动障碍13例，左侧偏瘫8例，右侧偏瘫9例，失语5例，意识障碍3例。观察组45例，在常规药物治疗基础上实施大骨瓣减压术治疗，其中男性28例，女性17例，年龄45～64岁，平均年龄为(52.5±7.5)岁；临床表现主要有：肢体活动障碍18例，左侧偏瘫12例，右侧偏瘫8例，失语4例，意识障碍3例。所有研究对象中有既往病史的共有48例，其中有家族史的12例，有吸烟、饮酒史的28例，脑梗死病史的25例，颈动脉斑块病史的22例，高血压病23例，冠心病18例，风湿性心脏病13例，房颤10例，糖尿病18例。两组患者在一般资料方面(性别、年龄、一般病症、病程等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：CT检查可见中线移位≥5 mm，颅内压≥4 kPa，大面积脑梗死和脑水肿，或MRI扫描显示梗死体积超过145 cm3；处于脑疝早期或者前期的患者；入院48 h内具有意识障碍、肢体偏瘫等症状的患者；所有患者及家属对治疗方法知情，且同意本临床研究。 排除标准：经CT扫描显示颅内有出血性病变和原发占位性病变的患者；具有糖尿病昏迷、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等内科疾病的患者；确诊时已处于脑疝晚期；有系统性出血性疾病、其他脏器严重病变的患者。

2 治疗方法 ①常规治疗：对照组患者均进行常规治疗[3]：施用0.25～0.5 g/kg甘露醇、速尿等脱水剂，危急情况下采用过度换气法以降低颅内压，待患者度过危险期后加用血栓通等活血化瘀药物，给予营养神经药物提高脑部血流量，采用亚低温治疗亦可降低颅内压[4]。随时监测患者病情变化，及时调整药物剂量。②手术治疗：观察组患者在采用保守药物治疗的基础上，行大骨瓣减压手术。患者气管内插管全麻后行大骨瓣减压术，打开骨窗(骨瓣直径为10～12 cm)，剪开硬脑膜，降低颅内压[5]。手术切口起始于颧弓上、耳屏前l cm处，于耳廓上方位置向后延伸至顶骨顶正中线，向后至顶结节，向前延至前额发迹下，形成大骨窗；采用游离的骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线1～2 cm，去除大骨瓣；再行硬脑膜切口：从颢前部切开，放射状剪开硬脑膜，将颞肌边缘与硬脑膜减张缝合。术后CT复查，意识清醒、生命体征趋于稳定后，继续采用常规药物治疗。

3 观察指标 对比两组患者治疗前、治疗3周后的颅内压、脑梗死范围和中线移位等；同时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者术后意识恢复情况，比较两组患者的神经功能缺损程度，得分数越高者表示缺损越严重[6-7]。对比两组患者的不良反应的发生率(硬膜下积液、脑积水、癫痫等)。治疗结束后对患者进行6个月随访，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者的术后恢复情况：1级为恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，能自行工作和生活)；2级为轻度残疾(残疾，但可独立生活，能在保护下工作)；3级为重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料)；4级为植物生存(随着睡眠或清醒周期，眼睛能睁开)；5级为死亡。规定总有效率=(恢复良好+轻度残疾+重度残疾)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1，2。治疗后，首先对患者进行CT和MRI复查，结果发现两组患者梗死范围均有所降低，有效抑制了病情的恶化，中线移位<5 mm，差异无统计学意义(P>0.05)。比较治疗前两组患者的NIHSS评分，均处于重度昏迷状态，两组比较无统计学差异(P>0.05)，经手术治疗后，两组患者的评分值均有所降低，意识有所恢复，而观察组的评分值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对比所有患者硬膜下积液、脑积水、癫痫等并发症的发生率，观察组患者经手术治疗后，3例出现硬膜下积液，2例出现脑积水，无一例出现癫痫；而对照组患者中，5例出现硬膜下积液，6例出现脑积水，4例出现癫痫，观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者治疗后生活质量比较 见表3。治疗后对患者随访6个月，统计结果显示，观察组治疗总有效率为91.11%，高于对照组的71.05%，生活质量显著提高，在观察期间，只有3例为植物生存，1例死亡，而对照组有7例为植物生存，4例死亡，两组比较，采用大骨瓣减压术治疗的患者术后恢复较好，术后生活质量明显优于对照组的常规治疗方法，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 [例(%)]

注：与对照组比较,*P<0.05

表3 两组患者治疗后生活质量的比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

大面积脑梗死属于危急、重症的神经外科疾病，在老年患者中病死率可达80%[8]，极易引发脑水肿、高颅压，甚至形成脑疝，单纯进行内科保守治疗的患者预后性往往较差[9]，因为如果不及时进行减压手术，患者会因脑部组织的缺血缺氧，复发脑水肿引起的颅内压增高，这时单纯依靠脱水剂、降颅内压药物等常规治疗手段，会对缺血区的脑组织产生不可逆的损害，进一步形成脑疝，造成继发性脑干损伤致使患者残疾，甚至死亡，而及早进行诊断并在发生危急脑水肿或脑疝前及时采取外科手术治疗，抑制梗死面积的进行性扩大，患者术后意识障碍恢复较快，能有效地抑制病情的加重，显著降低患者的致残率和致死率[10]。本研究结果显示，与常规治疗相比，采用大骨瓣减压术治疗的患者治疗后颅内压显著降低，意识障碍很快得到了恢复，NIHSS评分低于对照组[(8.22±10.6)与(8.95±9.6)]，说明对于处于急性发病的大面积脑梗死患者来说，采取及时的手术治疗方法明显优于常规的药物治疗。

在临床中，外科手术治疗大面积脑梗死的方法主要有大骨瓣减压术，颞叶前部切除和梗塞组织切除术，颞肌贴敷术等[11]。采用大骨瓣减压术治疗该类神经外科疾病，具有其减压手术治疗的优势[12-16]：①可有效抑制因机械性压迫所致的临近脑组织进一步的缺血甚至坏死的发生，避免出现更大面积的脑梗死。②可尽可能最大程度地保护梗死区周围的部分恢复功能的半暗区脑细胞。③能够准确、快速而直接地降低颅内压，增加脑灌注压，改善软脑膜的侧枝循环血管的灌注，利于侧枝循环的迅速建立等。因此，应用大骨瓣减压术可彻底清除血肿，直接去除病灶，对颞底进行彻底的骨性减压，达到充分减压的效果，同时也能有效避免临近区域的血管受到压迫[17]，以防新的脑梗死发生，降低致残率和死亡率，有效改善患者术后的生活质量，是目前临床上最为有效的治疗手段。对于急性发病、颅内压升高较快的大面积脑梗死患者来说，一旦病情出现恶化，延误治疗，发生硬膜下积液、脑水肿或癫痫等并发症的几率会明显增加。在本研究中，观察组患者术后发生硬膜下积液的几率为6.67%，发生脑积水的几率为4.44%，45例手术治疗的患者中，无癫痫并发症的发生，术后并发症的总发生率仅为11.1%，而38例对照组患者中并发症的发生率为39.5%，说明保守的药物治疗增加了患者术后并发症的发生率，而大骨瓣减压术治疗由于其直接、快速地清除颅内血肿，可有效降低治疗过程中硬膜下积液、脑水肿的发生率，并抑制癫痫的发生，降低手术对患者造成的延续性损伤。对患者随访6个月后采用格拉斯哥预后评分(GOS)表进行评分，结果显示观察组患者术后生活质量明显优于对照组(91.11%与71.05%)，降低了疾病的致残率和病死率，本研究结果与王文学等[18]的研究结果一致。早期采用大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者，能有效达到彻底清除血肿、降低颅内压的目的，利于患者的术后恢复，且术后预后性要明显好于其他手术治疗方法，降低手术致残率和致死率[19-20]。因此，积极采取大骨瓣减压术的手术方法治疗患者后，达到了及时、快速、准确的减压目的，能够显著增加治疗的预后性，降低并发症的发生率，疗效尤为显著。

综上所述，脑梗死患者经CT和MRI检查后，一旦出现手术适应证，应尽早行大骨瓣减压手术，尽可能有效地降低硬膜下积液、脑积水等并发症的发生率，且大骨瓣减压术可降低病死率，利于术后康复，对患者的生活质量起到积极地促进作用。