四肢伤口应用医用胶与传统缝合技术疗效对比研究*

邱 岭，高占鳌，屈继宁，陈兴庆，贾晓龙，周 文，师 寅，张 欣

1.西安市第一医院(西安 710002)，2.西安市红会医院(西安 710054)，3.西安交通大学第二附属医院(西安 710004)

主题词 四肢 外科伤口 缝合技术 @医用胶

临床急诊中常见四肢外伤，患者希望医治能够做到迅速有效、疼痛轻、瘢痕小，医用胶的应用在一定程度上满足了这种需求。但四肢尤其是关节部位，不像头面部那样血运较好且活动少，其活动范围及频度均较大，现实中是否绝对适用于医用胶治疗,术后是否会出现相应的并发症表现，难以预知，需作探讨。我们对急诊外科2015年11月至2016年11月的四肢外伤患者,根据(纳入和排除)标准筛选后，随机分为胶合组和缝合组进行对比研究，现总结分析如下。

资料与方法

1 一般资料 收集四肢外伤患者162例，入院患者随机分为胶合组和缝合组。胶合组85例，男43例，女42例，年龄18.3～64.6岁,平均37.2岁，伤口长度0.5～14.6 cm，平均6.4 cm，其中关节部位损伤27例。 缝合组77例，男37例，女40例，年龄19.6～63.4岁,平均41.1岁，伤口长度1～15 cm，平均7.1 cm，其中关节部位损伤21例。 病例选择标准：①年龄18～65岁四肢单处创伤8 h以内者；②伤口长度不超过15 cm；③无严重内科疾病者；④依从性好者。排除标准：①四肢创伤伴皮肤撕脱、肌腱损伤、骨折或血管神经损伤之一者；②四肢创伤伴其他部位严重损伤者，如颅脑、胸腹损伤等；③四肢创伤伴神经精神疾患者。

2 手术方法 医用胶应用Histoacryl医用胶，其是一种主要成分为恩布酯的快速医用人体组织粘合剂，规格: 0. 5 ml/支。两组患者均常规双氧水、生理盐水、碘伏消毒，挫伤严重者予局麻清创,使伤口对合整齐，张力大及较深伤口做皮下常规缝合。胶合组：在对合创口皮缘后，擦拭干净皮缘血液；用镊子夹持皮缘，保持创口皮缘紧密对合；用医用胶胶瓶滴管沿皮缘缝表皮面将胶液均匀涂抹，形成薄、匀的胶膜；间断操作，5 cm或3 cm(关节部)为一段，分段胶粘，若张力大或伤口大于5 cm或3 cm(关节部)时辅以缝线垂直褥式缝合；禁止将胶液涂抹于创口皮缘内；胶液均匀涂抹皮缘后，稍等15～30 s，胶液完全固化成膜后方可进行下一段的创口皮缘粘合；胶合伤口完毕后等待伤口完全干燥，忌擦碰，然后敷料覆盖包扎。对照组，行常规清创缝合术，选用1号、4号普通丝线或5-0美容缝线间断缝合伤口皮肤。术后伤口部位忌抓挠、忌水、忌强屈关节及剧烈活动；常规破伤风针注射；根据伤情适当使用抗生素；隔2 d换药，观察伤口情况。

3 评价指标 术后2周拆线后比较两组患者的手术时间、伤口愈合情况[1](甲级愈合率)、疼痛评分(VAS评分)[2]，术后1年比较治疗满意度(瘢痕情况、经济花费)等，以评估两种技术的优劣。

结 果

1 两组患者手术时间、疼痛及伤口愈合情况比较 见表1。两组手术时间比较，胶合组用时少于缝合组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01) ；两组伤口愈合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，胶合组患者伤口乙级愈合3例，缝合组均为甲级愈合；疼痛评分方面，胶合组明显低于缝合组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者手术时间、疼痛及伤口愈合情况比较

2 两组患者治疗满意度比较 见表2。从瘢痕情况和经济花费考量治疗总体满意度，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；但瘢痕满意度上，胶合组优于缝合组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗满意度比较[例(%)]

讨 论

Histoacryl医用胶[3-4]，主要成分为2-氰基丙烯酸正丁酯，其与人体组织液接触后变为多聚体，多聚体可形成一层薄膜，使伤口边缘紧密粘合，形成坚固的伤口闭合。使用Histoacryl医用胶与传统缝合对比，各有优缺点[5-7]。传统缝合的优势体现在，价格相对便宜，医保可以报销；对于渗出较多或发生感染的伤口，有利于后期扩创引流处理；对于较大或不规则的伤口，可以初期良好的闭合；较少的异物或炎症反应；对于严重挫裂伤或撕脱伤的患者，可以更好地观察伤口而进行多次清创。其缺点体现在，不可避免的要使用局麻药物；缝合过程中不能保证是绝对的无痛操作；缝合后必须定期到医院换药拆线，伴随一定的痛苦；伤口愈合前不能接触水，保证干燥避免感染，还需敷料进行包扎，给生活会带来一定的不便；术后可能留下难看甚至令人难以接受的线脚瘢痕。Histoacryl医用胶的优势体现在，对于不用广泛清创或止血的伤口，可以快速封闭伤口，以起到止血、紧密对合伤口的作用；胶膜覆盖于伤口后有防水透气的作用，所以较小的伤口可以在术后暴露，免于敷料给生活带来的不便，也减少了医护人员的工作量；伤口涂胶固定有持久的抗菌抑菌作用，在一定程度上减少了暴露伤口和无需换药可能带来的伤口感染的风险；部分较大的、污染严重的或需广泛止血清创的伤口需麻醉外，胶合伤口的过程疼痛较轻，可以免于传统缝合中的麻药使用；胶合伤口，是于表层紧密对接伤口，对伤口本身干扰较小，术后瘢痕增生较轻，相较于其他缝合方式有较好的美观度。虽然其有诸多优点，但使用Histoacryl医用胶也可能带来一些并发症[8]，如胶体侵入深层组织可能带来组织的热或化学损伤、瘢痕形成及相关影响；胶体有损伤和栓塞血管的作用，使用部位必需进行评估和筛选；部分患者对胶体成分有过敏表现；交叉使用可能有传染的风险；初次使用医用胶可能因技术成熟度不足，而带来医源性损害等。

技术操作熟练，并且对可能出现的问题有提早的预判，才能在使用后体现出医用胶的优势。在实际操作中, 使用Histoacryl医用胶应注意以下几点[7-9]：适应证为用于闭合最小张力的清洁伤口，以及简单且已彻底清创的皮肤撕裂伤；禁忌证为用于皮肤表面伤口，不可进入伤口内部，否则将会影响伤口的愈合；不可用于体内器官、脑部表面、中枢或外周神经系统的伤口闭合，因为本品会引起组织损伤及瘢痕组织的形成从而可能导致功能失调；不得用于血管内膜和中膜，以免形成血栓或造成血管壁损伤，但可用于食管及胃底血管曲张的栓塞疗法；不可用于出现感染、坏疽的伤口或褥疮所致的溃疡；不可用于外科手术前已出现全身性感染、血糖控制不佳或者已知影响伤口愈合的疾病的患者；不可用于皮肤缺损、口腔黏膜等处；不得用于毛发浓密的部位等；不得用于对氰丙烯酸酯类、福尔马林等过敏的患者。手术操作时，伤口应彻底地清洁清创而且对合紧密，才能应用Histoacryl医用胶。较大的伤口有必要实施局部麻醉，Histoacryl医用胶可以联合皮肤缝线一起使用，但不能被取代，如长的伤口可以每5 cm缝合一针。伤口止血是医用胶的良好粘附及伤口日后避免血肿形成的关键。调节好皮肤缝合的张力，确保表皮边缘易于对合，对于处在张力拉伸风险下的伤口，在涂抹医用胶之前，应以皮下缝合促使创口边缘无张力或小张力接近，沿创口切开线方向减少张力，以利无张力对合。涂胶时，粘合区域应尽可能保持干燥，两指捏住瓶体黄色的部分，尖端向下保持瓶身垂直，用镊子将组织边缘并拢，涂胶后保持对合约30 s，使胶得以凝固，防止向伤口内渗漏。一般情况下，应尽可能少量的使用Histoacryl医用胶，当所涂抹的粘合剂形成的薄层颜色肉眼可见时就足够了，可以一次性均匀涂抹一层或以点状方式涂抹医用胶。应了解Histoacryl医用胶副作用。在使用Histoacryl医用胶之后可导致发热反应，如果涂抹太厚，组织胶水发生聚合反应中产生的热量可能损伤邻近组织；氰基丙烯酸酯在涂胶的范围内会有局部刺激作用，产生炎症反应，有时需与感染相鉴别；Histoacryl医用胶涂抹于伤口内，可能会给组织留下长时间褪不去的蓝色的印迹，所以当有特殊要求或部位时应选用无色的Histoacryl医用胶；如果Histoacryl医用胶不慎污染眼睛，可立即用水冲洗以防止粘合剂与眼部粘连，如果粘连仍然发生或形成沉淀物，则不必采取其他措施，过几天它们会自行分解脱落，不必强行睁眼；对于开封后未用完的医用胶不应重复使用，因为产品的效用可能降低，而且对患者及或操作者有传染性的危险。

我们的研究表明，与缝合组相比，胶合组在手术时间、疼痛程度、术后瘢痕满意度等方面有其优势。但研究中，胶合组有出现并发症的情况，其中1例挫伤严重的伤口，渗液较多，愈合不佳；1例糖尿病患者自主血糖控制不好，导致伤口延迟愈合；1例患者为关节部位伤口，其自行去掉伤口敷料，出现再次擦碰，部分伤口裂开。而且，胶合组的花费较缝合组为高，并不是所有患者都认可这种费效比，这从满意度调查可以得出此结论。

为了减少并发症，首先，应该把握好医用胶的适应证[10]：其用于闭合小张力的清洁伤口，以及简单且已彻底清创的皮肤撕裂伤，伤口张力较大则应选择传统缝合法。其次，做好术中术后处理，如：挫伤严重组织应清创、止血彻底；监控好患者的糖尿病等基础疾病；术后早期给予伤口敷料覆盖保护，关节部位伤口要减少活动。

研究中我们还体会到，使用医用胶之前，减小表皮张力很关键，通常有两种方式，首先皮下组织做好缝合，同时可以带上薄层真皮组织以减小伤口张力；再者，伤口分段胶粘时，若张力大或伤口大于5 cm或3 cm(关节部位)则辅以缝线垂直褥式缝合，采用垂直褥式缝合可使缝线较少的干扰伤口边缘胶接，减轻愈合后的瘢痕。

总之，Histoacryl医用胶性能可靠，应用简便，与传统缝合比较有其独特优势，术前掌握好适应证，规范术中操作技术，做好术后处理，将会给伤者带来福音。