人工周期与刺激周期方案对PCOS患者冻融胚胎移植妊娠结局的比较

何晓霞，石馨，张莉莉

(兰州大学第一医院生殖医学专科医院，甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室，兰州 730000)

在辅助生殖技术中，冻融胚胎移植(FET)已经发展较为成熟，做为一种安全有效的治疗方法，不仅能够增加累计妊娠率，而且治疗时间短、花费少，患者接受性高，尤其对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者，为预防控制性促排卵后卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生，以及高雌激素水平对子宫内膜容受性的影响，进行新鲜周期全胚冷冻后FET术，已经发展成为趋势[1]。目前FET前常用的内膜准备方案包括：自然周期方案、雌二醇联合孕酮的人工周期方案、添加促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的人工周期方案以及药物诱导排卵的刺激周期方案等，但是哪一种方案能够获得更好的妊娠结局，目前仍未达成共识[2-3]，对于PCOS患者而言，因为内分泌异常导致稀发排卵或无排卵，单纯的自然周期方案较难实现，那么如何在FET过程中通过人为干预内膜的转化，使子宫内膜达到最佳的容受状态，以获得更好的妊娠结局，是目前我们面临的主要问题。本文通过回顾性分析2016年1月～12月期间我院158例行FET的PCOS患者，对比短效口服避孕药(OC)+ GnRH-a人工周期和单纯口服来曲唑刺激周期两种内膜准备方案，探讨更为有效的改善PCOS患者FET妊娠结局的方法。

资料和方法

一、研究对象

2016年1月～12月于我院行FET的158例PCOS患者，纳入标准：(1)诊断为PCOS的患者，PCOS的诊断采用2003年5月欧洲人类生殖和胚胎学会及美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)鹿特丹会议提出的标准[4]；(2)年龄22～38岁。排除标准：甲状腺功能减退/亢进、高泌乳素血症等内分泌疾病；子宫内膜异位症；盆腔结核病史；输卵管积水；宫腔粘连、子宫肌瘤、畸形子宫、纵膈子宫等明确宫腔因素；染色体异常；因卵泡黄素化综合征取消移植以及治疗过程中使用HMG的患者。

二、研究方法

1.按照内膜准备方案将患者分为两组：人工周期组，即短效口服避孕药(OC)+GnRH-a(OC+GnRH-a，70例)和刺激周期组(来曲唑，88例)。

2.FET内膜准备方案：所有患者于自然或黄体酮行经后月经期就诊。人工周期组：患者于月经第2～3天开始口服OC(达英-35，拜耳医药)1片/日，连服21 d。服用达英第18/19天，肌注GnRH-a(亮丙瑞林，北京博恩特药业)0.9 ml，14 d后，通过化学发光法测定血清E2、LH水平，当子宫内膜厚度<5 mm，E2<73.4 pmol/L，LH<5 U/L时，开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药)2～3 mg/日，12 d后行经阴道B型超声检查测量子宫内膜厚度，根据内膜厚度调整雌二醇服用剂量，最大剂量8 mg/日，同时开始隔日监测血清E2水平。当E2>367 pmol/L，子宫内膜厚度≥8 mm，予HCG(珠海丽珠)10 000 U肌注，2 d后开始黄体支持。刺激周期组：患者月经第2～3天开始口服来曲唑(江苏恒瑞医药)，2.5～5 mg/日，连服5 d，停药后2 d超声下监测卵泡，根据卵泡发育情况，决定是否继续服用来曲唑，当优势卵泡≥18 mm，测尿LH，阳性后予HCG 6 000 U肌注，排卵后开始黄体支持，根据子宫内膜厚度同时添加戊酸雌二醇2～4 mg/日。

3.黄体支持方案：两组患者均予达芙通(荷兰苏威制药)10 mg，口服，3次/日+安琪坦(Besins Manufacturing Belgium，法国)200 mg，阴道上药，3次/日，行黄体支持。

4.胚胎评分及移植标准：黄体支持3 d后解冻胚胎，胚胎解冻第2天行移植术，胚胎评级标准参照Fisch评分标准；按照国家卫生部要求，根据患者年龄，<35岁患者移植1～2个胚胎，≥35岁的患者移植2～3个胚胎。

5.妊娠结局监测指标：胚胎移植后第14天测尿妊娠试验阳性者为生化妊娠；胚胎移植后30 d行阴道B超检查，宫内或宫外有妊娠囊，为临床妊娠。比较两组的临床妊娠率、着床率、早期及晚期流产率、活产率。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计学分析。计量资料用两独立样本的t检验进行计算，结果以(均数±标准差)表示；计数资料采用四格表的卡方检验(χ2检验)进行计算。P<0.05 为有统计学意义。

结 果

一、基本资料和患者移植日治疗基本情况比较

共纳入患者158例，其中人工周期组70例，刺激周期组88例。两组患者的年龄、体重指数(BMI)、基础血清性激素(包括FSH、LH、E2)、IVF促排卵方案、促排药物使用剂量、获卵数、受精率、卵裂率及可用胚胎率均无显著性差异(P>0.05)(表1)。两组患者移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎率以及平均移植次数均无显著性差异(P>0.05)，人工周期组患者移植胚胎的ICSI助孕率显著高于刺激周期组(P<0.05)(表2)。

二、两组妊娠结局比较

人工周期组的胚胎着床率(55.35%)显著高于刺激周期组(40.91%)(P<0.05)；两组的临床妊娠率、活产率、早期及晚期流产率均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者基本资料[(-±s)，%]

表2 患者移植日治疗基本情况[(-±s)，%]

注：与人工周期组比较，*P<0.05

表3 两组妊娠结局比较(%)

注：与人工周期组比较，*P<0.05

讨 论

本次研究结果显示进行FET周期的PCOS患者，采用OC+GnRH-a人工周期内膜准备方案较来曲唑刺激周期方案能够获得更高的胚胎着床率(P<0.05)，相对较高的临床妊娠率和活产率(P>0.05)。目前有很多关于FET方案的研究，近期的一项meta分析显示，自然周期、使用HCG后的自然周期、单纯人工周期以及添加GnRH-a的人工周期，这几种FET方案的临床妊娠率、持续妊娠率以及活产率之间不存在显著差异[5]。但是单纯针对PCOS患者的相关研究并不多。由于PCOS是一种内分泌紊乱性疾病，其发病机制复杂，对于这一类病人如何选择更好的内膜准备方法，目前没有形成统一的观点。很多研究提出对于正常排卵的女性患者，自然周期比人工周期以及刺激周期获得更高的种植率、临床妊娠率和持续妊娠率[6-8]，相对于无正常排卵的人工周期的患者来说，有正常排卵的女性患者，自然周期有更高的着床率和活产率[9]。但是由于大部分PCOS患者存在排卵异常的问题，单纯的自然周期方案较难实现，目前普遍采用的方案只有药物诱导模拟自然周期排卵或者人为添加雌、孕激素，使子宫内膜完成雌激素到孕激素作用转化的过程，达到最佳的容受状态。近期有研究提出PCOS患者采用GnRH-a人工周期较单纯人工周期FET方案可以获得更好的妊娠结局[10-11]，但是将GnRH-a人工周期与刺激周期方案进行比较的研究的报道甚少。尽管在IVF新鲜周期中OC使用的意义存在争议[12]，但目前仍然是PCOS患者常用的药物，本次研究首次将OC作为研究项之一，加入GnRH-a人工周期方案，与单纯来曲唑刺激周期方案进行了对比。

根据本次研究，我们提出人工周期组较刺激周期组能够获得更高的胚胎着床率(55.35% vs.40.91%)，这个结果跟近期Aleyasin 等[13]学者的研究结果相似，他们的研究没有单纯纳入PCOS患者，但是提出FET周期中GnRH-a人工周期方案较来曲唑加HMG方案能够显著提高胚胎种植率，有统计学意义；而且也发现GnRH-a人工周期组活产率相对较高，同样没有统计学意义。但是他们的研究认为两组患者的临床妊娠率没有差异，而本次研究结果认为虽然没有统计学意义，但是人工周期组的临床妊娠率略高于刺激周期组，对比两项研究，除了纳入患者标准不同外，他们的研究中刺激周期组同时添加了HMG。有研究报道PCOS患者采用HMG诱导排卵的内膜准备方案能够获得与单纯人工周期相似的妊娠结局[14]，而Tatsumi等[15]的研究提出：FET采用来曲唑诱导排卵比单纯人工周期方案能够获得更高的临床妊娠率和活产率。诱导排卵使用的药物不同，研究的结论也存在差异，因此HMG的添加是否是本次研究与Aleyasin等[13]学者研究结论出现差异的原因有待进一步的考证。

而对于流产率而言，本次研究结果中两组患者的早期流产率并没有显著差异，虽然人工周期组晚期的流产率略高于刺激周期组，但是没有统计学意义(P>0.05)，Aleyasin等[13]的研究也提出来曲唑加HMG组的流产率略低，同样没有统计学意义。有研究提出在固定胚胎质量的情况下，患PCOS并不增加FET的流产率[16]，虽然Tatsumi等[15]的研究认为来曲唑诱导排卵的内膜准备方案能够获得更低的流产率，但是他们的研究不仅没有对患者分组的原因进行规范，也没有对组间的胚胎质量进行对比，因此结果还是存在一定的误差。这一结果尚需更多大样本的数据来证实。

同时本次统计结果发现人工周期组患者移植胚胎的ICSI率显著高于刺激周期组，FET周期的成功率受到很多因素的影响，在第一届中华医学会生殖医学分会上有学者提出IVF 胚胎的发育潜能较 ICSI 胚胎好，移植 IVF 胚胎和 ICSI、IVF 混合胚胎的着床率和妊娠率显著高于移植 IVF、 ICSI 均受精中的 ICSI 胚胎和仅 ICSI 受精的胚胎[17]，后期也有相关报道提出同源卵母细胞IVF、ICSI均受精时，ICSI优胚率低于IVF受精的优胚率[18]。由此推论刺激周期组的胚胎潜能要优于人工周期组，同时研究结果也显示人工周期组的优胚移植率要略低于刺激周期组(52.83% vs. 55.56%，P>0.05)，在一定程度上支持上述观点。但是本次研究结果却发现，人工周期组的胚胎着床率要高于刺激周期组，那么发育潜能略差的胚胎却获得了更高的着床率，以及相对较高的临床妊娠率和活产率，可以推论人工周期组患者的子宫内膜容受性要优于刺激周期组。

综上所述，对于接受FET的PCOS患者，OC+GnRH-a人工周期内膜准备方案较来曲唑刺激周期方案能够获得更高的胚胎着床率，支持了GnRH-a降调节改善冻融胚胎移植子宫内膜容受性的相关理论[19]。但是目前尚未找到关于FET前OC预处理后GnRH-a人工周期方案的相关研究，在刺激周期组同时添加OC是否会对结局产生影响，单纯的人工周期，OC的使用是否存在一定的意义？由此提出的很多问题尚需更多的大数据的相关研究来进一步证实。