动脉压迫止血器在原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后病人中的应用

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原发性肝癌(hepatocelluar cancer，HCC)指由肝细胞和肝内胆管上皮细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率位居我国恶性肿瘤第2位[1]。由于肝癌起病隐匿，发展迅速，发现时往往已近晚期，很多病人失去了手术机会。经肝动脉化疗栓塞术(trans-catheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公认的非手术治疗晚期肝癌最有效的手段之一[2]，其方法是先行股动脉穿刺，在X线引导下采用Seldinger技术进一步将导管通过股动脉选择性插入肿瘤供血动脉，随后经导管将化疗药物和栓塞剂直接注射至肿瘤部位。碘油或吸收性明胶海绵等栓塞剂注入靶区动脉后，可使肿瘤缺血坏死，进而起到局部杀死癌细胞的目的[3]。由于股动脉具有粗大、位置相对固定、易于触摸、穿刺成功率高等优点，常被作为肝癌动脉化疗的首选动脉，但其术后止血却是临床治疗领域一大挑战。目前，大部分医院仍使用传统绷带加压包扎止血法止血，该方法操作步骤烦琐、术后患肢制动时间较长、并发症较多，出血、皮下血肿、感染等时有发生，病人接受度较差，临床急需提出改进办法。动脉压迫止血器止血法是一种创新型止血方法，其操作时间短，医生工作量小，压板成点状持续压迫，可缩短压迫时间，减少病人术肢制动时间，缓解病人紧张、焦虑等情绪，减少并发症发生[4]，已被多所医疗机构接受并使用[5-9]。我科自2016年1月引入该压迫器，并与传统包扎止血方法进行对比研究，现将相关操作及结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2016年12月在我院确诊为HCC行TACE的100例病人作为研究对象。其中男68例，女32例，年龄35岁～70岁(45岁±2岁)，所有病人肝功能A级(凝血酶原时间正常)，肿瘤巴塞罗那肝癌分期中期(多结节肿瘤，最大直径5 cm～10 cm)。采用SAS统计软件生成的随机数字表，将病人按1∶1平行随机分为术后动脉压迫止血器压迫止血组(试验组)和绷带加压包扎组(对照组)，每组50例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

在穿刺点上方垫3块方纱，压迫止血15 min；用无弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6 h；嘱病人卧床24 h，保持穿刺侧肢体伸直24 h，其间密切观察穿刺部位有无血肿及渗血；无特殊情况，24 h后拆除绷带；嘱病人穿刺点3日内不要浸水，以防感染。观察并记录术肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤温度情况、穿刺点有无出血、有无皮下血肿及瘀斑、术侧肢体有无麻木、疼痛等。

1.2.2 试验组

采用杭州山友医疗器械有限公司生产的一次性无菌器具沃克(WORK)ZXD-5-B普通型股动脉压迫止血器压迫止血。操作过程：TACE术后确认病人术侧足背动脉搏动正常；打开股动脉压迫止血器，将压迫中心对准股动脉穿刺点上方1 cm～2 cm处，止血器下方与皮肤贴合处垫3块方纱；将大腿固定胶带沿腹股沟向大腿内侧绕向臀后，绕行至同侧髂前上棘下方时，将固定胶带穿过压迫器固定端侧孔拉紧、扣住；将腹部固定胶带经由腰背部绕行至腹部后与另一端固定带黏合；顺时针旋转螺旋手柄至螺旋杆一半，使压迫器内面软胶压紧股动脉穿刺点(通常以摸到足背动脉搏动为宜)；拔出动脉鞘管，通过透明基座观察穿刺点出血情况，出血无异常继续顺时针旋转螺旋手柄至螺旋杆底部；检查足背动脉搏动及双下肢皮温情况；嘱病人卧床，术肢制动6 h；3 h后逆时针旋转螺旋手柄两圈，若无出血及皮下血肿，3 h后再次逆时针旋转螺旋手柄两圈，仍无出血及皮下血肿，2 h后可完全解除动脉压迫止血器。

1.3 评价方法

比较两组止血操作时间(手术结束到绷带压迫止血或动脉压迫止血器操作完成时间)及穿刺口加压包扎8 h止血效果及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

试验组并发症发生2例，包括1例皮下淤血，1例皮肤受损；对照组并发症发生11例，包括6例皮下淤血，5例皮肤受损。两组止血操作时间、止血效果及并发症发生情况详见表1。

表1 两组止血操作时间、止血效果及并发症发生情况

3 讨论

穿刺点压迫止血是HCC病人TACE术后护理的重要内容，但长时间压迫容易引起病人皮下淤血、术侧肢体缺血、皮肤受损等并发症发生。本研究试验组采用动脉压迫止血器止血，止血操作时间较短，为(5±1)min，止血成功率较高，为100%；对照组采用绷带加压止血，止血操作时间较长，为(19±1)min，止血成功率稍低，为96%。且研究过程中，对照组2例止血失败病人改用动脉压迫止血器后成功止血，表明采用动脉压迫止血器止血可有效缩短护理操作时间，一定程度上提高止血效果。从止血并发症发生情况看，试验组止血并发症发生率为4%(1例皮下淤血，1例皮肤受损)，低于对照组止血并发症发生率22%(6例皮下淤血，5例皮肤受损)，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，对照组出现穿刺点持续出血和皮下淤血原因可能与包扎纱布移位、脱落或包扎过松有关。受腹股沟部位生理结构特点影响，股动脉穿刺处加压包扎纱布不易固定，沙袋容易移动，易引发穿刺点出血、血肿、淤血等问题，不宜被及时发现与处理[10]。而皮肤受损可能是由于绷带对皮肤有一定刺激性，其黏性大、通透性差，可引起部分病人胶布过敏；同时，加压包扎时皮肤张力较大，绷带等加压粘贴时间较长，病人局部血液循环受阻，局部皮肤受损。与对照组相比，试验组采用的动脉压迫止血器使用自粘式固定带固定，无弹性复合布，对皮肤刺激小，压迫时间短，可有效避免对皮肤的直接损伤[11]。

传统人工压迫方法虽成本低廉，但因操作烦琐、并发症多、病人舒适度差，已不能适应目前临床需求[12]。而动脉压迫止血器采用三脚架结构，受力均匀、牢固，持续点状压迫，可有效缩短术后止血操作时间，减轻医护人员劳动强度；其压迫垫根据右侧股动脉形态与走向设计，压迫点精准、力度集中，可缩短压迫时间和肢体制动时间，降低血管并发症发生率，改善病人舒适度，帮助病人早期活动[13-14]。医护人员在使用动脉压迫止血器进行TACE术后压迫止血时需注意：①病人术后动脉压迫止血前2 h，应尽量减少搬动，术侧下肢应保持伸直，必须更换床位时，可借助过床板或床单；②病人回病房过床后，护士应检查自粘式固定带是否固定，移动过程中压迫点是否移位，如发现纱布渗血，说明压迫力度不足，可顺时针旋转螺旋手柄2圈增加压迫力度；如发现术侧下肢皮肤发紫、皮肤温度降低或足背动脉搏动明显减弱，说明压迫力度过大，可逆时针旋转螺旋手柄2圈减少压迫力度；③术后动脉压迫止血3 h后，如穿刺处纱布无渗血，可逐步将动脉压迫止血器螺旋手柄逆时针旋转，直至完全解除动脉压迫止血器。解除动脉压迫止血器时，需使用碘伏对穿刺点消毒、贴输液贴，3日内不要浸水，保持局部皮肤清洁，防止感染；④压迫止血6 h后，病人可在床上简单活动，如在床上平移、翻身，但必须保证术侧下肢平直；⑤解除动脉压迫止血器后，病人可下床小便，但禁止剧烈运动。

采用绷带加压止血，费时费力，病人卧床时间较长，局部出血、皮肤破损等并发症发生率较高；采用动脉压迫止血器止血，护士操作时间较短，工作量较小，术后并发症发生率较低，有利于提高护理质量，增加病人满意度。