仿平乐正骨*手法器械辅助复位微创治疗成人股骨干骨折20例

★ 马文龙 陈柯** 田可为 叶晔 周磊 范克杰 陈洪干（.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院 河南 洛阳 4700；.诸暨市中医医院 浙江 诸暨 3800）

由于具有骨折愈合率高、并发症发生率低及肢体功能恢复佳等优势，髓内针内固定是成人股骨干骨折治疗的“金标准”［1-5］。然而在复杂、粉碎、多段的股骨干骨折和青壮年、肌肉丰厚的股骨干骨折，单靠骨科牵引床和手法复位很难做到解剖复位或基本解剖复位。本研究旨在比较分析仿平乐正骨手法器械辅助复位微创髓内钉内固定术和切开复位髓内钉内固定术治疗成人股骨干骨折二者间的疗效差异，探讨仿平乐正骨手法器械辅助复位微创髓内钉内固定在成人股骨干骨折治疗中的可操作性和安全性，现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月—2016年7月，共有40例符合股骨干骨折诊断标准［6］的患者纳入本研究。其中观察组20例：男15例，女5例；年龄18～67岁，平均38.5岁；左侧13例，右侧7例；按照AO分型［7］，A1型骨折3例，A2型骨折5例，A3型骨折4例，B1型骨折6例，B2型骨折2例；入院后采取股骨髁上牵引12例，胫骨结节牵引8例；牵引时间4～7d，平均5.5d。对照组20例：男16例，女4例；年龄19～63岁，平均37.9岁；左侧12例，右侧8例；A1型骨折2例，A2型骨折5例，A3型骨折8例，B1型骨折1例，B2型骨折4例；术前股骨髁上牵引15例，胫骨结节牵引5例；牵引时间3～8d，平均6d。两组患者性别、年龄、术前膝关节Lysholm评分、骨折AO分类等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1-2。

表1 两组年龄及术前Lysholm评分比较（，n=20）

表1 两组年龄及术前Lysholm评分比较（，n=20）

组别 年龄/岁 术前Lysholm评分/分观察组 38.5±2.3 40.5±1对照组 37.9±2.0 41.0±1

表2 两组骨折AO分型比较（n=20）

1.2 纳入标准 （1）年龄≥18岁，≤70岁；（2）首次且闭合、新鲜的股骨干骨折患者；（3）手术评估条件满足手术要求；（4）精神状况正常；（5）阅读知情同意书并自愿签字者。

1.3 排除标准 （1）已知患有成骨障碍者；（2）有主要脏器病变或造血系统等严重疾患者；（3）患有精神性疾患或自身不愿合作者；（4）受伤时软组织有缺损或伤口感染者；（5）非外伤引起的病理性骨折者；（6）股骨髓腔最窄处＜7mm。

1.4 剔除和脱落标准 （1）术后发生心脑血管疾病；术中出现神经损伤，相应指标无法测得；术中出现血管破裂，导致大出血者。（2）随访过程中因自身因素导致二次骨折者。（3）出院后失联者。（4）术中或术后死亡者。（5）不符合纳入标准而误纳入者。

1.5 手术方法

1.5.1 观察组 患者先仰卧于手术台上，架设G型臂，透视机在健侧，透视区域正置于患肢骨折处，将健侧肢体抬高固定于透视机弧形臂上，此时，患者相当于半截石位。透视见折端处正侧位端视野满意后即可准备手术。常规消毒铺巾。（1）器械辅助复位：对于一些严重错位且肌肉牵张力较大的患者，纯手法很难达到复位要求，此时可借助器械进行辅助复位。（2）撬拨技术辅助复位：对于折端嵌插，单纯牵引无法或力度不够，此时在折端正上方切一小口，在透视下插入骨膜剥离器，到达嵌插部，用骨膜剥离器拨撬复位，同时将患者折端处垫高，助手给予下肢持续牵引；（3）摇杆技术辅助复位：对于错位较大的横断型骨折，在大腿外侧骨折端两侧4cm左右处，分别经皮钻入1枚3.5mm或4.0mm的骨圆针，形成可带动折端的两个摇杆。透视下通过对骨圆针的摇摆、旋转进行复位；（4）钳夹技术辅助复位：对于长的不稳定的螺纹型骨折，经手法复位后钳夹住骨折端辅助穿针固定，如骨折不能完全复位的话，可在骨折端附近经皮穿入后钳夹住两折端辅助其复位固定。X线正侧位透视证实骨折复位满意后，采用股骨髓内钉内固定。

1.5.2 对照组 患者仰卧于手术台，术区常规无菌准备，取大腿外侧入路，长度约15cm，切开皮肤及皮下筋膜，找到离折端最佳处的肌间隙，尽量避免直接横切肌肉，暴露折端区域，助手维持牵引，清理折断，尽量保护骨膜，使用复位钳复位折端，达到满意复位后，选择合适直径的髓内钉固定，放置引流管一根，骨膜处应尽量做到原位缝合，从内往外依次缝合，避免存留空腔。

1.6 术后处理及康复 术后常规使用抗生素类药物2～3d。若患者出现其他症状，及时给予对症处理。两组因内固定方式相同，故在术后功能锻炼上，基本一致。术后第1天开始下肢肌肉等长收缩锻炼，踝关节背伸跖屈锻炼。若患者因疼痛无法自主练习，由家属进行被动训练以及揉捏小腿腓肠肌训练，第3天开始在床上坐起，进行呼吸系统锻炼及患肢髋膝功能锻炼。对照组因折端处有较长的切口，故在术后康复锻炼中应更加注意切口情况，避免感染及切口裂开。两组病例均由同组医生实施手术，术后管理及康复也由同组医生实施。

1.7 观察指标 （1）手术时间、失血量、骨折愈合时间；（2）术后4周、12周、6个月Lysholm膝关节评分［8］，所有患者均获随访，随访时间为6～12个月，平均7个月。随访病例均在患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查X线。

1.8 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行分析。定量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数或率表示，两组比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。所有检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 两组患者均完成随访。两组术后膝关节Lysholm评分比较，观察组术后4周、12周、6个月膝关节功能恢复效果比对照组更好，恢复更快。经过t检验分析，两组术后4周、12周、6个月膝关节活动功能评分比较P值分别为：P（4周）=0.02，P（12周）=0.01，P（6月）=0.02，两组存在明显差异（P＜0.05），且观察组明显优于对照组，见表3。两组术后骨折临床愈合时间及骨性愈合时间比较，观察组所需时间明显少于对照组，见表4。经过t检验分析，临床愈合时间P=0.01，骨性愈合时间P=0.01，均有统计学意义（P＜0.05），表明观察组骨折愈合时间明显少于对照组。

表3 两组术后4周、12周和6月Lysholm评分比较（，n=20） 分

表3 两组术后4周、12周和6月Lysholm评分比较（，n=20） 分

组别 术后4周 术后12周 术后6月观察组 88.1±1.5 96.0±2.5 97.8±3.0对照组 63.1±2.2 70.0±3.1 81.6±4.9

表4 两组临床愈合时间与骨性愈合时间比较（，n=20） 周

表4 两组临床愈合时间与骨性愈合时间比较（，n=20） 周

组别 临床愈合 骨性愈合观察组 9.8±4.0 13.9±3.9对照组 12.9±4.5 18.9±5.1

2.2 两组安全性评价及并发症情况 观察组采用仿平乐正骨手法器械辅助复位微创髓内钉内固定，其手术操作时间较短，术后失血量少，见表5。经过t检验分析，比较两组手术时长（P=0.01）和术后失血量（P=0.01），组间有明显差异（P＜0.05）。两组患者均无神经血管损伤、感染、内固定断裂、再骨折和膝关节强直等情况发生。观察组1例患者因近端锁钉松动发生骨折愈合延迟，下肢运动功能可以接受，叮嘱患者卧床休息、口服接骨续筋药物，术后9个月骨折愈合，膝关节功能影响不大。对照组2例患者于术后1.5～3个月发生内固定松动，其中1例在卧床休息、口服接骨续筋药物后，术后12个月骨折愈合；另外1例最终因骨折不愈合，行微创复位取髂骨植骨双钢板内固定术，术后骨折愈合。

表5 两组手术时间与总失血量比较（，n=20）

表5 两组手术时间与总失血量比较（，n=20）

组别 手术时间/min 总失血量/mL观察组 58.1±21 90.5±61对照组 158.0±29 1250±90

3 讨论

3.1 单纯闭合复位髓内钉治疗成人股骨干骨折的缺点 股骨干骨折是指股骨小转子下方5cm至股骨髁上方5cm处的骨折，是临床最常见的成人骨折之一。临床上多采用闭合手法复位交锁髓内钉内固定治疗此类骨折［8-9］。但是，因大腿肌肉丰富强大，有较大的牵引力，单纯采用牵引或手法复位难以达到满意的复位效果，常存在骨折复位欠佳、稳定性差等情况。目前，临床还有许多医生因未掌握微创技术而采取开放性手术治疗此类骨折，给患者带来较大的创伤和痛苦。因此，临床上笔者常采用仿平乐正骨手法器械辅助复位交锁髓内钉内固定术微创治疗此类骨折，并取得了满意的临床疗效。通过现代常用骨科器械在透视下对骨折端进行双摇杆［10］、撬拨、钳夹复位，这样相较于单纯手法复位或单纯骨科手术牵引床复位，该技术能获得更好的骨折位线，也可避免开放性手术可能带来的不良后果及并发症［11-13］。

3.2 仿平乐正骨手法器械辅助复位微创髓内钉固定的技术优势 郭氏平乐正骨具有可靠的、完整的理论体系以及独到的技术特点和充足的临床诊断治疗经验，早已被公认为现代最具有影响力、最具有发展潜力的中医骨伤学派之一。郭氏平乐正骨经历200年的传承和发展，遵循以下三点原则：整体的辨证论治观，注重筋骨并重，注重疾病内外兼顾。经过多年的发展共总结出下列四个常用方法：筋骨伤病的手法整复技巧、整复完成后的固定方法、采用对证药物口服或外敷外洗疗法、患肢功能锻炼疗法等［14］。通过对洛阳平乐正骨手法（拔伸牵引法、推挤提按法、折顶复位法、嵌插缓解法、摇摆推顶法、倒程逆施法、旋撬复位法、撬拨复位法）［15-16］不断研究探索，我科形成了一套行之有效的骨科微创技术治疗股骨干骨折方法。以平乐正骨复位手法为基础，有效结合现代工具（如克氏针、骨膜剥离器、持骨器、顶棒等）和相对稳定内固定器，通过三者的有效结合，综合应用骨科微创技术［17］是我院研发的颇具中医特色的治疗方法。其要点在于：（1）保证牵引的有效性。使折端尽可能牵引开，可使复位更加简易。（2）在透视达到满意复位后，将导针顺利穿过折端，这也是该内固定技术关键所在。（3）在X线透视下进行主钉的植入。患肢内收并轻微旋转，有利于主钉顺利的插入。常因角度的原因，在进主钉时遇到阻力，可联合使用摇摆等手法，或轻敲击入，不可使用暴力或大力锤击，避免发生折端外的骨折［18］。在打入主钉后可敲击患肢足跟，使折端紧密接触，促进骨折愈合。（4）骨折稳定型且无明显骨质疏松或折端达到解剖复位者，可采用动态固定，折端适当微动，从而促进骨折处的愈合［19］。

3.3 仿平乐正骨手法器械辅助复位微创髓内钉固定的不足 尽管髓内钉治疗股骨干骨折与传统切开复位钢板内固定比较具有其优越点，但仍有常见的临床并发症，如术后早期常有脂肪栓塞，软组织深处形成血肿块，术中发生二次骨折，骨折晚期会出现内固定系统松动或者断裂，内固定失效等，导致骨折延迟愈合或不愈合［20］。因本研究根据实际情况得到的病例数相对较少，在研究过程中未见到钢板断裂、骨折二次骨折、感染或骨折不愈合的情况，无法充分说明观察组不会出现上列并发症，需要更大的受试人群。与对照组（切开复位）相比，髓内钉术前准备较复杂且需借助透视机完成，医护人员及患者所接受的射线量必然会明显增加。所以手术操作中术者应做好自身保护工作，还需提高自身手术技巧以缩短照射次数进行防护，减少辐射危害，保障医患健康［21］。