初次TKA治疗伴AORIⅡa型胫骨缺损的严重膝内翻骨关节炎

杨顺成，李忠，陈歌，尹一然，刘俊才，邓翔天，岳永川，赫明亮

(西南医科大学附属医院骨科，四川 泸州 646000)

患有严重膝关节骨关节炎的患者，常会并发膝关节内翻畸形，甚至出现严重的胫骨平台骨缺损。这类患者在全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中可能需要额外的处理来维持假体的稳定性和使用寿命。由于骨缺损的部位、形状、大小在个体间差异很大，对不同类型的骨缺损处理方式也不同[1]。临床上对骨缺损的分型以Anderson骨科研究所(Anderson orthopaedic research institute，AORI)分型方法最为常用，该分型简单方便，实用性强[2]。AORI Ⅱ型骨缺损周围的骨皮质可保持完整或部分缺失，通常呈现为干骺端的中心性或周围性骨结构缺失，常伴有关节线位置的改变或假体下沉，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整。根据骨缺损涉及的范围可分为Ⅱa型：骨缺损累及单侧间室；Ⅱb型：骨缺损累及双侧间室[3]。骨量的严重丢失一方面加大了术中软组织平衡的难度，另一方面也使假体的初始稳定及远期稳定变得困难。假体的固定是保证假体长期稳定的重要前提[4]。随着假体限制性的提高，假体与骨界面接触应力增加，将加速衬垫磨损和假体松动，最终降低假体生存率，增加翻修可能性[5]。在初次TKA治疗严重膝内翻伴胫骨缺损中，如何做好软组织松解以恢复下肢力线？如何处理严重的骨缺损？如何减小假体的限制性？这些都是临床关节外科医生面临的问题。因此，本文就西南医科大学附属医院2014年1月至2016年12月收治的伴AORIⅡa型胫骨缺损的严重膝内翻骨关节炎，并行初次全膝关节置换术的患者8例(10膝)进行回顾分析，探讨行初次全膝关节置换术矫正膝关节内翻畸形的临床疗效，并讨论手术技巧及相关经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：a)依据美国风湿病协会膝关节疾病诊断标准[6-7]，诊断为膝关节骨关节炎，由膝关节骨关节炎引起重度膝内翻畸形(X线片示内翻角度≥15°)[8]，且胫骨骨缺损分型为AORIⅡa型骨缺损的患者[3]；b)患者为初次全膝关节置换；c)假体为后稳定型(posterior stability，PS)膝关节假体；d)术前、术中和术后记录完整；e)随访资料完整。排除标准：a)应用其他方法治疗者；b)关节既往手术史。

1.2 一般资料 8例(10膝)严重膝内翻骨关节炎并胫骨AORI Ⅱa型骨缺损患者，其中男2例(3膝)，女6例(7膝)；年龄61～79岁，平均(68.8±6.7)岁。病程(13.0±6.0)年。主要临床症状表现为膝关节疼痛伴功能障碍，重度畸形(内翻≥15°[8])，术前Lysholm评分(25.16±5.04)分，膝关节屈伸活动度(61.37±10.24)°，股胫角内翻(18.3±3.0)°。

1.3 术前评估及计划 术前辅助检查包括X线(患侧膝关节负重位正侧位片，髌骨轴位片，双下肢全长负重正位片)评估膝关节局部状况、畸形程度及下肢力线，并排除髋部、踝部病变；患侧膝关节CT了解骨缺损程度；拟定选择假体类型、大小、截骨平面、骨缺损重建方法、是否准备垫块、延长杆及限制性更高的衬垫或假体[如：髁限制性膝关节假体(legacy constrained condyarknee，LCCK)]。

1.4 手术方法 所有手术均由同一组医生完成，均应用后稳定型膝关节假体(PS型假体)，麻醉成功后取内侧髌旁入路，打开关节腔，向外翻转髌骨，暴露过程松解髌骨、股骨外侧皱襞，切除前后交叉韧带、内外侧半月板，去除可引起假体位置异常或软组织平衡欠佳的所有骨赘，尤其是去除顶起内侧副韧带的股骨和胫骨周缘骨赘，以获得初步的内侧松解及内翻畸形矫正。去除游离骨块，对于严重的内翻畸形应用胫骨平台外移截骨技术，在胫骨截骨后选择小一号胫骨基托模板，向外侧偏移到外侧平台边缘，使外侧对齐，去除多余的内侧胫骨平台边缘。若畸形仍存在，可先后松解内侧副韧带深部、内后方关节囊、半膜肌腱、内侧副韧带浅部平衡膝关节软组织。若伴有屈曲挛缩畸形，应清除胫骨后方骨赘，松解后方关节囊。所有病例根据缺损大小选择合适的矩形金属垫块并联合延长杆重建胫骨假体的稳定性，2例(2膝)联合应用自体骨移植重建胫骨缺损。常规不进行髌骨置换，安装试模，检查下肢力线、屈伸活动、FTA角、松紧度、髌骨轨迹。安放假体后再次检查关节活动、力线、松紧度及髌骨轨迹，放置引流管，逐层缝合。

1.5 术后处理 所有患者术后常规应用弹力绷带包扎，预防使用抗生素3d，术后每日口服10 mg利伐沙班，连续14 d预防下肢深静脉血栓形成。肌力恢复后立即开始主被动功能锻炼，膝活动范围0°～110°，进行直腿抬高和踝泵运动。引流管术后8 h开放，术后24 h内拔除。拔除引流管后开始适当床旁行走，植骨者延迟2个月负重，坐位在床边屈曲膝关节或平卧进行屈髋屈膝运动，平卧时垫高患肢足跟并悬空膝部，利用重力作用辅助膝关节进行伸直锻炼。术后1周关节活动范围大于90°以上，开始练习上下楼梯、下蹲及协调步态训练。定期复查观察假体位置及肢体力线。进行Lysholm评分，评价膝关节功能。

2 结 果

根据AORI分型方法，术中证实所有患者均符合AORI Ⅱa型。胫骨缺损的深度范围为8～17 mm，平均13 mm；垫块厚度范围5～15 mm，平均8 mm。由于股骨侧使用普通表面置换假体，也未使用限制性衬垫，术中软组织平衡良好。术后随访14～50个月，平均26个月，末次随访复查X线片可见植骨均愈合，未见移位、骨吸收、骨溶解、胫骨平台塌陷、假体松动及感染征象。全部患者平均住院为(11.8±4.7)d，手术时间为(197.0±31.0)min，术中失血量(410.0±154.0)mL，术后引流量为(220.0±52.0)mL，末次随访关节活动度为(86.1±11.4)°，末次随访Lysholm评分(85.4±10.3)分。末次随访膝关节活动度、膝关节Lysholm评分显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一61岁女性患者，因右膝关节疼痛25年，加重3年入院。入院后结合患者术前X线片诊断为膝内翻骨关节炎并胫骨AORIⅡa型骨缺损。在全麻下行右膝全膝关节置换术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前正侧位X线片示右膝关节周围大量骨赘，右膝内侧胫骨平台骨质破坏、骨缺损

图2 术后正侧位X线片示假体位置良好，内翻矫正

3 讨 论

吴彦杰等[9]研究已表明人工全膝关节置换术治疗合并外翻畸形的晚期膝骨关节炎，可以很好地恢复膝关节屈伸功能，疗效确切。Rodriguez-Merchan报道10%～22%的TKA翻修是为了纠正膝关节的不稳定性[10]。本研究中，所有的胫骨骨缺损均需要使用矩形金属垫块来重建内侧胫骨平台边缘的骨缺损，并联合延长杆重建胫骨假体的初始稳定性，临床结果良好，随访期内翻修率为0%，表明此方法为初次TKA建立了良好的稳定性。胫骨内侧骨缺损会引起内翻不稳定，外移截骨技术减少了内侧平台骨缺损对假体支撑的影响，起到松解内侧副韧带的效果，但是会影响韧带的动力学，增加髌股关节不稳定的风险，所以要求外移≤3 mm。但缩小胫骨平台时应注意截骨骨量，避免因平台缩小过多导致胫骨假体型号改变而引起的胫骨股骨假体型号适配问题。如胫骨截骨后内侧平台仍残留明显骨缺损，伸膝内外翻时出现内外侧不平衡，应先纠正骨缺损导致的不平衡，平台缺损通过结构性植骨或使用金属垫块后再矫正内外侧软组织平衡，可减少假体的限制性。

对于非包容性骨缺损，应根据骨缺损程度、骨质条件、患者的年龄决定重建方案。目前的方法主要有：骨水泥填充、骨移植技术、金属垫块填充技术、定制假体技术[11]。胫骨骨缺损的评估：依据以胫骨外侧为基准确定胫骨关节线，该关节线垂直于胫骨长轴，测量关节线到内侧胫骨缺损底部的距离。如果为10 mm，外侧做10 mm截骨，不需特别处理；若≥15 mm，必须考虑增强措施；10～15 mm应根据具体情况决定。金属垫块仍是处理AORI Ⅱa型骨缺损的理想选择[1]。使用金属垫块处理骨缺损是Brand于1989年首次报道的[12]。Tsukada等报道[13]，30%(33膝)的金属垫块下观察到了透亮线，但在TKA 4年之后没有观察到假体下沉或松动。金属垫块优点可总结为：a)不同型号的垫块可针对术中骨缺损大小进行重建，能填补较大缺损，尤其适用于AORI Ⅱ型骨缺损；b)不存在骨愈合问题，假体安装后可获即刻稳定性，术后功能锻炼时间早；c)操作简便，节约时间；d)生物力学性能好，具备良好的负荷传导和分配；e)假体松动、移位、骨吸收等并发症发生率更低[14]。缺点是：a)垫块和胫骨托界面有产生碎屑的可能；b)支撑垫块骨强度不够可出现松动。所以，为保护薄弱的支撑骨和增强胫骨托的固定，应联合应用延长杆，这样可以分散应力，防止骨塌陷，增加假体稳定性。研究表明，100 mm延长杆可减轻骨-金属界面的机械应力[15]。金属垫块联合延长杆在巨大骨缺损的初次TKA中的应用更为可靠、耐用，26膝平均6年的随访临床结果满意[16]。

全膝关节置换术中应用骨赘清理、胫骨平台外移截骨、内侧软组织松解等技术，并采用金属垫块联合延长杆重建胫骨AORI Ⅱa型骨缺损，能矫正膝内翻畸形，为胫骨假体提供良好的初始稳定性，随访膝关节功能较前明显改善，中期临床效果满意。我们的研究还有些不足，病例数较少，同时还需要进一步长期随访，以确定使用金属垫块和延长杆的长期性能。