妇科肿瘤围手术期凝血功能变化的临床研究*

盛 楠，姚 锋，王 霞，陈 程，张玉泉

（南通大学附属医院妇产科，江苏226001）

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是妇科肿瘤手术最严重的并发症之一，西方国家的发病率为11%～29%[1]，我国报道的发病率为0.13%～6.78%[2]，因此临床医生越来越重视围手术期患者凝血功能的监测。监测凝血功能的常规指标有D-二聚体（D-D）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、国际正常化比值（INR）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶时间（TT），但这些指标检测的只是凝血机制的某一个部分或某一个阶段，不能综合反映整体的凝血状态。血栓弹性描记术(血栓弹力图)是一种动态监测凝血状态的方法，监测从凝血因子到纤维蛋白到最终形成血凝块的过程，通过评价血凝块形成速率、强度和稳定性判断凝血状态。本研究选择我科2014年10月—2015年9月行手术治疗的肿瘤患者179例为对象，观察妇科肿瘤患者围手术期常规凝血功能检查和血栓弹力图各指标的动态变化规律，比较两者的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 妇科肿瘤患者179例，年龄20～77岁，平均44±11岁。术后病理：良性肿瘤148例（子宫肌瘤90例，卵巢囊肿58例），恶性肿瘤31例（子宫内膜癌9例，子宫颈癌10例，卵巢癌12例）。排除标准：（1）患有凝血障碍性疾病者；（2）近4周服用抗凝、抗血小板药物者；（3）近2周内出现消化道出血者、酒精性肝硬化仍继续酗酒者；（4）近2周内因使用利尿剂导致水、电解质、酸碱平衡紊乱者；（5）体温在 37.5℃以上者；（6）伴随严重的心、脑、肾病者、严重糖尿病并发症者；（7）文盲、半文盲和不合作者。

1.2 方法 患者在入院时（术前）、术后第1、3天清晨空腹从贵要静脉采血6 mL，分2份保存于抗凝试管内，分别作常规凝血功能和血栓弹力图检测。

1.2.1 常规凝血功能检测：抗凝血在室温下以1 000 r/min离心10 min，提取血浆，在希森美康（SYSMEX）CA-7000全自动凝血分析仪上测定各项凝血指标。

1.2.2 血栓弹力图检测：采用CFMS LEPU-8800血栓弹力图仪，检测试剂为高岭土催化剂，乐普CFMS系统分析软件处理，最后描记出血栓弹力图图像。具体操作严格按照标准操作规程进行。血栓弹力图测定的主要指标包括凝血反应时间（reaction time，R）、凝血块形成时间（clot formation time，K）、凝血块形成速率（rate of clot formation，Angle）、凝血块最大振幅（maximum amplitude，MA）、凝血综合指数（coagulation index，CI）。示意图见图 1。

图1 血栓弹力图描记曲线

1.3 观察指标

1.3.1 常规凝血功能指标：APTT、PT、TT、D-D、AT-Ⅲ、INR。

1.3.2 血栓弹力图指标：（1）R值（凝血反应时间）：从检测开始到振幅达2 mm所需时间，正常值5～10 min，反映参与凝血启动过程凝血因子的综合作用。（2）K值（血凝块形成时间）：R时间终点至振幅达20 mm所用时间，正常范围1～3 min，反映血凝块形成速率和纤维蛋白原的功能和水平。（3）α值（angle角度）：从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度所作切线与水平线的夹角，正常范围 53°～72°。（4）MA值（最大反应幅度）：血栓弹力图上的最宽振度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，正常范围50～70 mm。（5）CI（凝血综合指数）：反映血浆在各种条件下的凝血综合指数，CI=-0.6516 Rc-0.3772 Kc+0.1224 Mac+0.0759 ac-7.7922，在第一时间内判断出低凝、高凝状态，正常值为-3～+3，高于+3为高凝，小于-3为低凝。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0、Photoshop 5.0、GraphPad Prism 6.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（含 25%～75%位数）表示，正态分布数据两组间比较采用独立样本t检验，组内均数动态变化比较采用单因素重复方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 良性肿瘤组围手术期常规凝血功能与血栓弹力图指标比较 术后1天和3天与术前比较，D-D、FIB、TT、PT、AT-Ⅲ的差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后 3 天与术前比较，CI、K、Angle、MA、INR的差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后1天和3天与术前比较，APTT、R的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图 2、3。

图3 妇科良性肿瘤组围手术期血栓弹力图凝血功能指标

2.2 妇科恶性肿瘤组围手术期常规凝血功能与血栓弹力图指标比较 术后1天和3天与术前比较，PT、INR 的差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后 1天与术前比较，D-D的差异具有统计学意义（P＜0.05），术后3天与术前比较，FIB的差异具有统计学意义（P＜0.05），术后 1天和 3天与术前比较，APTT、AT-Ⅲ、TT 、CI、K、Angle、MA、R 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图 4、5。

3 讨 论

图4 妇科恶性肿瘤组围手术期常规凝血功能指标

图5 妇科恶性肿瘤组围手术期血栓弹力图凝血功能指标

血栓弹力图的检测范围包括凝血和纤溶连续的全过程，而常规凝血功能只是检测凝血或纤溶过程的一个点或者部分过程。围手术期患者凝血功能变化剧烈，需要及时、准确地对潜在的病理变化进行监测和管理。血栓弹力图具有初步诊断功能，可以为临床医生提示临床治疗方案，并有助于调整纠正凝血功能异常药物的剂量和指导临床输血。血栓弹力图的优点日益引起临床医生的关注，已广泛应用于肝移植[3-4]、创伤麻醉[5-6]、心血管外科[7]、产科麻醉[8]等领域，可精确监测凝血和纤溶功能障碍[9]。

本研究采用血栓弹力图和常规凝血功能指标观察妇科肿瘤患者围手术期凝血和纤溶功能的变化，结果显示良性肿瘤血栓弹力图中术后3天CI、Angle、MA值升高，K值降低，与术前相比差异均具有统计学意义，常规凝血功能指标中术后1天、3天TT、AT-Ⅲ值降低，FIB 值升高，D-D、PT值术后 1天升高，术后3天虽有所降低，但仍高于术前，INR值术后3天升高，与术前相比差异均具有统计学意义，表明妇科良性肿瘤患者围手术期的凝血功能增强。原因包括：（1）凝血和纤溶活性增强：本研究结果显示反映凝血功能的综合凝血指数（CI）在术后1天，3天明显增高，其中术前有3例患者CI＞3，术后1天有5例患者CI＞3，术后3天无1例 CI＞3，提示妇科良性肿瘤手术后有凝血功能增强的趋势，并且以术后1天高凝状态为甚。D-二聚体是纤维蛋白原经凝血酶水解、XIIIa活化形成的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，其增高反映血液高凝状态和纤溶活性增强，是目前公认的活动性血栓形成和继发性纤溶的特异性指标，已作为弥漫性血管内凝血、血栓性疾病诊断和病情监测的指标而广泛应用于临床[10]。本研究结果显示，D-二聚体术后1天明显增高，术后3天虽有所下降，但仍高于术前，表明术后1天患者处于高凝状态，这与血栓弹力图综合凝血指数（CI）的结果吻合。（2）血小板数量和功能的改变：本研究血栓弹力图显示术后1天、3天MA值升高，但只有术后3天MA值与术前比较，差异具有统计学意义，说明妇科良性肿瘤术后1天血小板数量和功能的改变是影响凝血功能的次要因素，而术后3天成为影响凝血功能的主要因素，但究竟血小板数量还是功能改变起更大的作用需要进一步研究。（3）凝血因子增多或功能增强：本研究成果显示，妇科良性肿瘤围手术期APTT、PT并无明显变化，APTT、PT对多种凝血因子敏感，如Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子和纤维蛋白原。此外，PT还对Ⅶ因子敏感，而APTT则对激肽释放酶原、高分子量激肽原、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子敏感。当循环系统出现针对特定凝血因子的抗凝物质时，PT、APTT时间会相应延长，如APTT易受普通肝素的影响，而PT易受口服抗凝剂华法林的影响。当凝血因子减少到正常的30%～50%时，APTT、PT才具有显著的变化[10]。血栓弹力图显示，R值在术后1天、3天逐渐缩短，但与术前比较差异无统计学意义。术后1天有5例患者R值＜5 min，4例患者R值＞10 min，说明术后1天不同患者可能存在一定程度的凝血因子增多或缺乏。妇科恶性肿瘤围手术期的结果显示，常规凝血功能中PT、INR值术后1天、3天增高，FIB值术后3天增高，D-D值在术后1天升高，与术前相比差异均具有统计学意义。血栓弹力图各指标术后1天、3天与术前比较，差异均无统计学意义，这可能与妇科恶性肿瘤围手术期更重视静脉血栓栓塞的防治有关，也有可能与本研究恶性肿瘤病例数较少有关。

综上所述，妇科良恶性肿瘤患者术后1天、3天血液处于高凝状态，存在形成下肢静脉血栓和肺栓塞的风险，严密监测围手术期的凝血功能，及时采取干预措施具有重要的临床意义。本研究样本量有限，术后监测时间短，今后需开展前瞻性多中心临床研究与探索。