MRI在乳腺癌保乳手术中的应用

李玲玲，钱银锋

安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽合肥 230022；

乳腺癌发病率在我国呈逐年上升趋势，且逐渐趋于年轻化。目前保乳手术结合术后放疗已成为早期乳腺癌的标准治疗方法。大量临床研究证明，接受保乳术辅以术后放疗的患者与全乳切除术患者在总生存率和无远处转移生存率方面无显著差异[1]。但通过影像学检查确定的肿瘤边界以及对侧乳房情况是保乳手术前须掌握的信息。乳腺MRI检查及平均扩散峰度值具有较高的敏感度及特异度，对乳腺良、恶性病变的诊断具有较高的价值[2-3]；而乳腺X线摄影及超声检查的诊断价值一般。上述 3种检查方法在诊断乳腺病变中均具有较高的价值，但各有利弊，且具有互补性[4]。本研究拟回顾性分析术前乳腺 MRI检查对保乳术中切缘阳性率、再手术率及手术变更率产生差异的影响，并探讨肿瘤/乳腺体积比对切缘阳性的影响，进一步阐述乳腺MRI在保乳术前评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年6月3日－2018年1月 30日安徽医科大学第一附属医院行保乳手术且完成随访的109例乳腺癌患者的临床资料。其中术前行乳腺MRI检查者52例（62枚病灶）为研究组，年龄22～56岁，平均（41.7±7.8）岁；术前未行乳腺MRI检查者57例（58枚病灶）为对照组，年龄24～65岁，平均（40.7±8.8）岁。对照组中1例为双侧乳腺癌患者，同时行双乳保乳手术。已行肿块旋切术或穿刺活检术患者的触诊阳性及肿瘤/乳腺体积比不纳入统计；部分患者术前未行乳腺钼靶检查，故统计钼靶显示恶性钙化时予以排除。

1.2 检查方法 采用 GE Signa HDX 3.0T MR扫描仪，8通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者俯卧于检查床上，双乳自然悬垂于线圈内。先行常规及扩散加权成像（DWI）扫描，扫描参数：轴位脂肪抑制T2WI：TR 8200 ms、TE 35 ms、TI 170 ms；轴位 T1WI序列：TR 440 ms、TE 7.9 ms；轴位SE-EPI DWI序列：TR 7000 ms、TE 60 ms，b值取1000 s/mm2；层厚4.0 mm，层间距1 mm。平扫结束后行动态增强扫描，采用乳腺容积成像序列（VIBRANT）；注射对比剂前平扫一次，间隔10 s后启动动态增强扫描序列，连续扫描5次，时间分辨率为60 s；对比剂采用钆喷酸葡甲胺，剂量为0.1 mmol/kg，注射速度为2 ml/s；参数：TE 2.1 ms，TR 4.4 ms，翻转角10°，视野（32～40）cm×（32～40）cm，层厚1.2 mm，无间隔，矩阵416×256，同时应用脂肪饱和技术。

1.3 图像后处理与资料分析 在GE ADW 4.4工作站进行后处理，包括自动获取减影、伪彩图像及绘制时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）等。肿瘤/乳腺体积比采用半自动操作。测量肿瘤体积时包括1 cm的切缘。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验；肿瘤/乳腺体积比在手术切缘阴性及阳性中的比较采用秩和检验，通过受试者工作特性（ROC）曲线计算出最佳界值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究组与对照组患者年龄、触诊阳性结果、钼靶显示恶性钙化情况以及病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而术前是否进行肿瘤的化学药物治疗情况差异有统计学意义（P=0.013）。见表1。

表1 两组患者及病灶特点比较

2.2 切缘阳性率 研究组患者的切缘阳性率为15.4%，低于对照组的15.8%，但组间差异无统计学意义（P=0.954）。与对照组相比，研究组浸润性癌切缘阳性率降低，导管原位癌切缘阳性率升高，两者差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2及图1、2。

表2 研究组和对照组切缘阳性率比较[n（%）]

图1 女，39岁，右乳导管内癌。MRI横轴位（A）、矢状位（B）及冠状位（C）示病灶（箭）体积较小、明显强化、边界较清；采用半自动操作测得本例乳腺体积约为629.228 cm3，保乳术后切缘阴性（D）

图2 女，28岁，左乳导管原位癌。乳腺钼靶（CC位）示左乳外上象限不规则形肿块，边界不清，其内及临近可见多发细小成簇钙化灶（箭，A）；MRI横轴位（B）、冠状位（C）及矢状位（D）示肿块不均匀强化，边界不清，呈分叶状（箭）；本例肿瘤体积约为55.244 cm3，手术切缘阳性（E）

研究组共检出 38例患者的肿瘤/乳腺体积比，其中 33例手术切缘阴性的肿瘤/乳腺体积比范围为1.08%～28.03%，中位数为4.17%；5例手术切缘阳性的肿瘤/乳腺体积比范围为4.06%～27.68%，中位数为13.47%。肿瘤/乳腺体积比在手术切缘阴性及阳性中比较，差异有统计学意义（Z=-2.332，P=0.020）。ROC曲线下面积为 0.827，故认为肿瘤/乳腺体积比对保乳术切缘阳性率有影响。最佳界值为 6.03%，敏感度为80.0%，特异度为78.8%，95%CI0.637～1.000。见图3。

图3 肿瘤/乳腺体积比诊断保乳术切缘阳性率的ROC曲线

2.3 再手术率 研究组2例（3.8%）患者保乳术中冰冻病理提示切缘阴性，而术后病理提示切缘见癌细胞残留，分别于次月行改良根治术及单纯乳房切除术。对照组无再次手术患者。

2.4 手术计划变更率 研究组手术计划变更5例（9.6%）。改行改良根治术3例，其中1例术中冰冻病理提示2枚前哨淋巴结转移，1例术中触及癌组织广泛分布，1例术中见肿瘤侵及乳头后方，并触及散在质硬小结节；2例术中冰冻病理提示切缘见癌组织，改行单纯乳房切除术。

对照组手术计划变更7例（12.3%）。1例术中冰冻病理提示未见前哨淋巴结转移，但肿瘤边界多处转移，改行单纯乳房切除术；6例改行改良根治术：1例术中冰冻病理提示内（乳头侧）、上切缘见癌组织，1例术中冰冻病理见1枚倾向腺癌癌转移瘤，3例术中冰冻病理提示有前哨淋巴结转移，1例术中冰冻病理提示切缘见部分导管上皮不典型增生，倾向于导管原位癌。两组患者手术计划变更率差异无统计学意义（χ2=0.197，P=0.657）。

研究组1例切缘阳性患者坚持行保乳术，未改变手术方式；对照组2例切缘阳性患者坚持行保乳术，予以切缘扩大切除。

研究组MRI发现额外10枚病灶，与原病灶位于同一象限3例共5枚病灶，手术一并切除，病理提示为恶性；另外5枚病灶穿刺病理证实为纤维腺瘤。

3 讨论

乳腺外科对乳腺癌的治疗是一个不断更新改进的过程，经历了局部切除、根治术、扩大根治术、保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治术、保乳术的发展过程。早期乳腺癌患者行保乳术创伤小、痛苦少，保留了乳房外形的美观，明显提高了患者的生活质量、改善了其心理状态，且不会增加患者术后早期并发症及远期局部复发率[5-6]。

与临床触诊、钼靶检查、超声检查相比，乳腺MRI可更准确地评估癌灶情况，尤其是浸润性癌和导管原位癌，与病理均具有较好的相关性。乳腺 MRI测定的表观扩散系数值具有良好的可重复性及稳定性，其与传统 MRI征象联合应用能够更好地鉴别乳腺病灶的良恶性[7]；但表观扩散系数值并不能鉴别乳腺浸润性导管癌的4种分子亚型，故无法评估其生物学的预后[8]。乳腺MRI在乳腺癌保乳术前的应用价值是近年讨论的焦点，并存在较大争议。本研究中组间差异通过对患者年龄、触诊阳性结果、钼靶显示恶性钙化、病理类型（浸润性癌及导管原位癌、其他类型）、术前是否进行化疗进行比较，结果显示仅术前进行化疗在研究组与对照组间差异有统计学意义。

本研究结果显示，研究组中浸润性癌切缘阳性率降低，导管原位癌切缘阳性率升高，推测其原因为MRI对浸润性癌的评估比原位癌更敏感。大多数浸润性癌均存在明显的肿块及边界；而部分导管原位癌并不形成明确肿块，MRI仅表现为非肿块样强化或仅在钼靶上表现为恶性钙化，导致外科医师在处理导管原位癌的手术过程中难以确定肿瘤的边界。

本研究中，研究组与对照组的肿瘤切缘阳性率差异无统计学意义，与Shin等[9]的研究结果一致。既往研究表明，在新诊断的乳腺癌患者中，术前常规进行乳腺 MRI检查缺乏合理性，因其并不能降低再手术率及肿瘤的复发风险[9-10]。由于MRI的高敏感度、相对较低的特异度，使得术前乳腺 MRI可能会增加乳腺癌手术前额外的活检数量，或使部分原本可以行保乳术的患者改行改良根治术或单纯乳房切除术。术前MRI延迟了患者的手术时间，增加了患者的治疗费用；尽管未影响患者的预后，但却增加了其焦虑，进而影响生活质量[11-12]。同时，术前MRI检查能够更准确地评估乳腺癌病灶的范围，降低保乳术患者的切缘阳性率及再手术率[13-16]。这可能是由于随着医疗技术的不断发展，不同时期对乳腺癌的诊疗标准存在一定的差异，故研究结果不同。

研究组中2例患者因术后病理提示切缘阳性而于次月行再次手术，推测与其入院前不久均行肿块微创旋切术取病理有关。保乳术后1年内由于手术和（或）术后放疗形成的瘢痕组织正处于增生期，动态增强扫描可出现强化；而残留肿瘤组织及肿瘤复发病灶也可表现为早期不同程度的强化，两者难以鉴别。只有当1年后瘢痕组织逐渐趋于稳定，动态增强不再强化，MRI才能较准确地鉴别瘢痕组织与肿瘤组织。

研究组中5例患者改变了手术方式，其中2例为导管原位癌，1例为入院前已行肿块微创旋切术，1例为前哨淋巴结转移2枚，1例为触诊阴性、乳腺钼靶上仅见恶性钙化，未形成明确的肿块。对照组中7例改变了手术方式，其中3例为导管原位癌，2例为淋巴结转移多枚，2例为触诊阳性、乳腺钼靶上见肿块及肿块伴恶性钙化。通过上述比较可发现研究组中大部分情况正是 MRI检查局限性的体现，从而导致切缘阳性发生。

研究组中 38例通过乳腺 MRI获得肿瘤/乳腺体积比，并发现肿瘤/乳腺体积比与手术方式的选择及保乳术切缘阳性率有关。故肿瘤/乳腺体积比可作为确定患者最适手术类型的一种准确的评估方法[17]。本研究结果显示，6.03%为最佳界值，肿瘤/乳腺体积比≥6.03%，切缘阳性的几率增加。因此，术前MRI检查测量肿瘤/乳腺体积比可以提高早期乳腺癌保乳手术的成功率[18]。

本研究的不足之处在于样本量较小，今后需要进行更大样本的随机对照试验。

总之，乳腺癌保乳手术前行 MRI检查不能有效降低乳腺癌患者的切缘阳性率、再手术率及手术变更率，但MRI检查测量的肿瘤/乳腺体积比是切缘阳性率的影响因素，故其在乳腺癌术前评估中具有一定的临床价值。