超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞与椎管内麻醉在拇外翻手术中的临床探讨

李 亮

(沈阳市第一人民医院 ， 辽宁 沈阳 110041 )

拇外翻是临床常见的前足疾病之一，女性是拇外翻的高发群体，患者常伴有跖趾关节脱位，手术是根治该病的主要方法。近年来，拇外翻手术的技术不断提升，治疗术式也不断增多，但是手术麻醉方式尚存在一定争议。拇外翻手术需阻滞远端外周神经，因而临床多采用腰麻方式，但是麻醉风险相对较大，近年来胭窝上坐骨神经阻滞联合隐神经阻滞临床应用增多，有必要对比分析2种麻醉方式的优劣[1]。为此，本次研究选择2017年1月-2018年9月期间择期在本院行拇外翻手术治疗的64例患者，对比分析了超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞与椎管内麻醉的麻醉效果，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年1月-2018年9月期间择期在本院行拇外翻手术治疗的64例患者，随机分为对照组和观察组，各32例。2组患者均行影像学检查确诊为拇外翻，无麻醉禁忌证。观察组，男8例，女24例，年龄35-57岁，平均(46.52±11.23)岁，体质量指数20-31kg/m2，平均(25.43±5.61)kg/m2，美国麻醉医师协会分级评分(ASA)分级:10例I级，22例II级。对照组，男7例，女25例，年龄34-57岁，平均(45.73±11.75)岁，体质量指数20-32kg/m2，平均(26.11±6.02)kg/m2，美国麻醉医师协会分级评分(ASA)分级:11例I级，21例II级。2组患者在年龄、性别等一般资料方面，无显著差异P>0.05，具有可比性。

2 麻醉方法：观察组采用超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞：患者微屈膝侧卧位(患肢在上)，采用超声探头在腘窝皮纹处扫描，确定腘动脉及静脉位置及走行，再确定胫神经和腓总神经汇总到坐骨神经的位置；穿刺进针，向神经周围注射0.75%盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，10ml:75mg) 10ml+2%盐酸利多卡因注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021148，20ml:0.4g 5 ml+0.9%氯化钠注射液5 ml)，局麻药物混合液(共20 ml)，分点注射；随后调整患者体位-仰卧位，大腿外展外旋，采用探头对大腿中段前内侧扫描，确定股动脉或隐神经，随后向神经周围注射0.75%盐酸罗哌卡因注射液5ml+2%盐酸利多卡因注射液5ml麻醉药物混合液8-10ml。对照组采用椎管内麻醉(单次腰麻)：患者侧卧位，弓腰，调整至屈膝屈髋体位，L3-L4间隙穿刺，回抽见脑脊液渗出、通畅且无血后，0.75%罗哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml制成麻醉药物混合液，注射1.5-2 ml混合液，麻醉平面≤T10。

3 观察指标：采用针刺法评估2组患者感觉神经阻滞情况，记录感觉神经阻滞起效时间(针刺出现疼痛感觉减弱)、感觉神经阻滞失效时间(出现痛觉)；同时，采用Bromage评分评估2组运动神经阻滞起效时间(踝关节不能跖屈或背伸)和运动神经阻滞失效时间(踝关节恢复跖屈或背伸)，同时观察2组的麻醉阻滞时间[2]。密切观察2组患者麻醉期间是否出现中枢神经抑制、血压下降，恶心呕吐等不良反应情况。

5 结果

5.1 2组阻滞效果及效率比较：观察组和对照组运动神经阻滞起效时间比较，无显著差异(P>0.05)；观察组感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞失效时间、运动神经阻滞失效时间、麻醉阻滞时间均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

5.2 2组麻醉不良反应比较：观察组患者麻醉期间未出现不良反应情况。对照组麻醉后出现2例血压下降，2例恶心呕吐，不良反应发生率为12.50%(4/32)。观察组不良反应发生率0，显著低于对照组12.50%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

拇外翻手术麻醉主要针对膝关节以下部位，椎管内麻醉是临床常用的麻醉方法，但是阻滞范围较大，且存在麻醉平面上升等问题，其应用于拇外翻手术麻醉的安全性尚有待进一步提升[3]。

坐骨神经和隐神经支配着膝关节以下位置的感觉与运动功能，直接对腘窝上坐骨神经阻滞可有效减轻膝关节以下疼痛感，其在前足术后镇痛中应用效果较好[4]。近年来，随着麻醉技术的不断完善，腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞开始应用于前足疾病手术中，且依托超声技术，其穿刺定位和麻醉阻滞效果显著提升。拇外翻相关文献报道显示，超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞可满足该类患者麻醉需求，且超声引导定位准确，大大提高了麻醉舒适性和安全性[5]。本次研究发现，观察组感觉神经阻滞起效时间(4.69±1.37)分钟、感觉神经阻滞失效时间(744.38±152.45)分钟、运动神经阻滞失效时间(18.16±3.16)分钟、麻醉阻滞时间(14.02±2.96)分钟，均显著高于对照组(1.14±0.58)分钟、(291.24±139.23)分钟、(17.32±2.15)分钟、(4.13±1.14)分钟，差异具有统计学意义(P<0.05)，可知超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞可满足患者感觉和运动神经阻滞需求，且感觉和运动神经阻滞时间也大大延长，不仅满足了患者术中麻醉需求，而且也提升了术后镇痛效果、延长了术后镇痛时间。腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞将麻醉药物精确注射至神经周围，使药物在神经周围扩散，阻滞作用准确而高效，无交感神经阻滞作用，因而对患者血压等影响较小，有助于患者体征及临床指标的稳定性。本次研究也证实，观察组不良反应发生率0，显著低于对照组12.50%，差异具有统计学意义(p<0.05)，可知超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞与椎管内麻醉的安全性较高，优于椎管内麻醉。

综上所述，超声引导腘窝上坐骨神经联合隐神经阻滞在拇外翻手术中应用效果良好，可有效满足手术需求，且安全性较椎管内麻醉高，临床应用价值较高。