右美托咪定应用于神经阻滞临床研究进展

范 俊 吕继鹏 顾凤香 彭晨媚 张广儒 冷玉芳

（兰州大学第一医院麻醉科，兰州 730000）

随着对加速康复理念认识的加深，神经阻滞越来越广泛的用于临床麻醉和术后疼痛[1]。神经阻滞麻醉可以缩短病人住院时间，减少住院费用[2]。单纯局部麻醉药物产生的神经阻滞时效比较短暂，通过增加药物剂量可以延长镇痛持续时间，但同时也会增加全身和潜在神经毒性的风险。近年来越来越多的学者寻找局麻药的佐剂延长神经阻滞持续时间来满足术中及术后的镇痛。右美托咪定作为局部麻醉药佐剂用于神经阻滞是近年来提出的一个比较新颖的方法，不仅可以减少局部麻醉药及其他辅助镇痛药物的用量[3]，还能延长镇痛时间、提高镇痛质量、降低不良反应，近年来国内外学者对右美托咪定这种给药途径的研究也越来越多。本文将对右美托咪定应用于神经阻滞的临床研究进展进行阐述。

一、右美托咪定的作用机制

右美托咪定可以高选择性的激动α2肾上腺素受体，其与α2受体的亲和力是可乐定的8倍[4]，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗炎等作用。研究证实，右美托咪定主要通过激动蓝斑α2受体发挥镇静作用[5]，而其镇痛机制却尚不明了。现阶段较为认可的机制主要有以下几个：①中枢性镇痛，作用于脊髓后角突触前、中间神经元突触后膜以及脑干蓝斑的α2受体导致脊髓及脊髓上动作电位改变，从而调节伤害性刺激的传入和传递[6]，还可以通过抑制脊髓内兴奋性神经递质如谷氨酸和P物质的释放，从而减轻疼痛[7]。②外周性镇痛，直接抑制Aδ纤维和C纤维，从而产生镇痛效果[8]，也可以通过抑制介导疼痛的Ih电流（环核苷酸门控通道的细胞膜超极化时被激活所产生的以Na+和K+为主的内向混合阳离子电流）来减轻疼痛[9]。

二、右美托咪定在神经阻滞中的运用

1.右美托咪定在上肢神经阻滞麻醉中的运用

临床上将右美托咪定加入局麻药中行上肢神经阻滞麻醉已有不少报道。Fritsch等[10]用0.5%罗哌卡因为肩关节手术病人行肌间沟神经阻滞时发现，在罗哌卡因中加入150 μg右美托咪定可使得肌间沟神经阻滞镇痛持续时间长达18 h，同时还降低了病人术后的疼痛评分。Velázquez-Delgado等[11]用0.75%罗哌卡因对35名接受肩关节镜手术病人行超声引导下肌间沟神经阻滞时发现，在罗哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定不仅可以满足手术要求，而且可以提供更好的术后镇痛效果。Swami等[12]比较了右美托咪定和可乐定加入布比卡因中用于锁骨上臂丛神经阻滞麻醉的效果，结果发现，两者均能延长神经阻滞时效，但右美托咪定延长镇痛效果明显优于可乐定，推测右美托咪定对α2受体的高选择性可能为其延长镇痛时效的机制。有研究证实，超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞时，与单纯布比卡因组相比，右美托咪定复合布比卡因组的局部麻醉药用量减少了50%，但两组病人的阻滞成功率、感觉及运动阻滞持续时间没有差异性[13]。胡光俊等[14]将1 μg/kg右美托咪定复合200 mg罗哌卡因行喙突入路臂丛神经阻滞时发现，神经阻滞的感觉和运动起效时间[(10.3±3.8) min: (14.3±2.9) min; (13.8±3.8) min:(17.9±33) min]显著缩短(P＜ 0.05)，感觉和运动阻滞持续时间[(837.1±85.3) min:657.7±45.6) min;(732.0±82.2) min: (569.7±46.3) min]明显延长(P＜ 0.05)，虽然右美托咪定组有个别病人出现心动过缓，但经注射阿托品后均好转，且未引起明显的血流动力学波动。两组病人在术中及术后均没有发生恶心、呕吐、低血压、低血氧等严重的并发症。这些研究提示，右美托咪定复合局部麻醉药应用于上肢神经阻滞麻醉中是相对安全的，值得推荐使用。

2.右美托咪定在下肢神经阻滞麻醉中的运用

骨科下肢手术大多为高龄病人，且合并症多，手术时间相对较长，对神经阻滞的效果及时长要求更高。Helal等[15]用0.5%布比卡因对60名接受膝关节手术病人行神经阻滞时发现，将100 μg右美托咪定添加到布比卡因中行股-坐骨神经阻滞，术前病人的感觉和运动阻滞起效时间缩短了20%，感觉和运动阻滞持续时间分别延长了45%和40%，但是在阻滞后的10～90 min病人的收缩压、舒张压以及心率有所下降。Rancourt等[16]将14名志愿者随机分为两组行胫神经阻滞，所有志愿者均接受0.5%罗哌卡因10 ml，实验组在局部麻醉药加入1μg/kg右美托咪定，对照组加入等剂量的生理盐水，结果表明，实验组志愿者的感觉阻滞持续时间明显较对照组延长(21.5 h:16.2 h)，但是两组的感觉阻滞起效时间没有差异性，同时研究者发现实验组志愿者的收缩压和舒张压明显下降，而心率仅在阻滞后60分钟时出现明显降低，所以在联合右美托咪定时还需关注病人术中血流动力学改变。Chaudhary等[17]对90例膝关节整形手术病人行股-坐骨神经阻滞时在左旋布比卡因中添加右美托咪定和可乐定进行了对比，结果证实两种佐剂均可以延长神经阻滞持续时间，但是0.125%左旋布比卡因复合0.5 μg/kg右美托咪定镇痛持续时间(10.17±2.40 h)比复合0.5 μg/kg可乐定(7.31±1.76 h)要长，术中及术后所有病人均没有发生严重的不良反应。最近的一项研究证实，单纯使用100 μg右美托咪定用于股神经阻滞不仅可以减少了股骨骨折病人在麻醉诱导、维持期间对麻醉药物的需求量，同时降低了术后对阿片类药物的需要量，提供了良好的镇痛效果[18]。Hu等[19]在2%利多卡因和0.75%罗哌卡因的混合液中加入50 μg右美托咪定行股神经和闭孔神经阻滞时发现，添加右美托咪定可缩短神经阻滞起效时间，延长神经阻滞持续时间。Wang等[20]在对一名患有充血性心力衰竭、心房扑动等合并症的79岁病人行截肢手术治疗时，选择在浓度0.33%的罗哌卡因中添加1 μg/kg右美托咪定为该病人实施腰丛和坐骨神经阻滞，结果证实该麻醉方式不仅满足了手术要求，而且延长了镇痛时间（长达26 h），病人血流动力学稳定，证实1 μg/kg右美托咪定辅佐罗哌卡因用于腰丛和坐骨神经阻滞可能是高危病人下肢截肢手术的可行且安全的技术。

3.右美托咪定在腹横肌平面阻滞 (Transversus Abdominis Plane Block, TAPB) 麻醉中的运用

麻醉医生对各种神经阻滞技术掌握的越来越熟练，TAPB也逐渐成为了麻醉医生的必备技能。TAPB可以阻断T6-T10的感觉冲动传导，对内脏痛的疗效不佳，却可提供有效的躯体镇痛，不仅可以减少腹部手术中其他镇痛药的需求量，还能降低术后疼痛，预防术后疼痛引起恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻和呼吸抑制等并发症的发生[21]。Mishra等[22]的一项研究证实，TAPB比伤口局部浸润麻醉所产生的镇痛效果更持久，证实TAPB无疑能够延长镇痛效果。但是，腹部手术病人术后疼痛时间较长，我们要做的是进一步延长TAPB的止痛时效。随后Mishra等[23]用0.2%罗哌卡因溶液20 ml对40位即将接受腹部手术的病人行TAPB，实验组在罗哌卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定，对照组加入等剂量的生理盐水，结果发现实验组病人在术后1、3、12、18 h的疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分显著低于对照组，证实将右美托咪定加入到罗哌卡因中可加强TAPB的镇痛作用并延长镇痛持续时间。Almarakbi和Kaki[24]在0.25%布比卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定给子宫切除病人行TAPB，结果证实添加右美托咪定后神经阻滞镇痛持续时间更长，术后的VAS评分更低，需要补给的吗啡等镇痛药物的用量更少，且除了在用药1小时内出现轻微的心率下降外未见其他明显副作用。最近的一项研究也证实，在0.25%布比卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定为腰麻下剖宫产病人术后行TAPB镇痛时发现，添加右美托咪定延长了病人首次追加吗啡来缓解疼痛的时间，减少了病人术后24小时内对吗啡的需求总量，降低了病人在静息以及活动状态下的VAS评分，全程没有一例病人出现并发症[25]。Aboelela等[26]对50名肝叶切除病人行连续TAPB，研究结果证实，在局部麻醉药中添加右美托咪定可明显改善术后疼痛，减少吗啡摄入频率和总剂量，延长首次摄入吗啡的时间，同时还发现实验组病人肠道蠕动恢复较对照组快，未发现明显的副作用。

4.右美托咪定在椎旁阻滞 (paravertebral block,PVB) 中的运用

近年来，胸椎旁阻滞广泛地用于缓解或治疗多种胸背部疼痛，包括神经病理性疼痛、围术期疼痛、以及癌性疼痛等[27]。Mohamed等[28]为60名ASA I-III即将行乳腺癌改良根治术的病人行PVB，所有病人均用0.25%布比卡因溶液20 ml，实验组于局部麻醉药中添加1 μg/kg右美托咪定，对照组加入等剂量的生理盐水，结果证实，在布比卡因中加用右美托咪定行PVB，可提高镇痛的质量、延长镇痛持续时间，且具有无严重不良反应、病人术后48 h对辅助镇痛药物的需求减少等优点。研究证实，将0.5%的布比卡因中加入1 μg/kg右美托咪定行PVB时，乳腺癌病人的镇痛时间更长、疼痛评分更低、术中及术后恶心呕吐的发生率更低、术后添加辅助镇痛药物吗啡的量更少、住院时间更短，且没有发现明显的低血压和心动过缓等严重并发症[29]。随后Hassan等[30]用布比卡因为40名胸外科病人行连续椎旁神经阻滞，所有病人在固定椎旁导管后均预先推注0.25%布比卡因0.3 ml/kg，然后以0.1 ml(kg·h)的速度泵注浓度为0.125%的布比卡因，实验组于局麻药中添加1 μg/kg右美托咪定，对照组加入等剂量的生理盐水。研究证实，实验组病人术中对芬太尼及术后24小时对吗啡的需求量均显著减少(80.75±31.551 μg: 186±39.683 μg, 2.95±1.986 mg:9.85±3.468 mg,P＜ 0.001)，病人术后咳嗽时疼痛评分(VAS)显著降低，加快病人术后肺功能恢复。以上研究证实在胸外科手术病人中将右美托咪定加入布比卡因行椎旁神经阻滞可以提供更有效的镇痛作用，并改善病人术后肺功能。

5.右美托咪定在颈丛神经阻滞中的运用

Lin等[31]用0.375%罗哌卡因为ASA I-II类的40例接受甲状腺手术病人行颈丛神经阻滞，实验组在局麻药中添加1 μg/kg右美托咪定，结果证实，实验组病人感觉阻滞起效时间缩短，而镇痛持续时间延长，病人在术中保持镇静状态，可随时唤醒，但是阻滞后病人平均动脉压以及心率均有所下降，这要求麻醉医生密切关注病人术中的血流动力学变化。Santosh等[32]用0.5%罗哌卡因为60名甲状腺手术病人行颈丛神经阻滞时发现，在局部麻醉药中添加0.5 μg/kg右美托咪定可以延长镇痛时间、增高病人的满意度，术中血流动力学稳定度未发现明显的改变。

三、小结与展望

右美托咪定作为一种高选择性的新型α2受体激动剂，具有镇静、镇痛等作用，在围手术期辅助局麻药物用于神经阻滞已取得较好的临床疗效，同时能减少局麻药及镇痛药物的使用，提高镇痛效果，延长镇痛时间，提高麻醉质量，提升病人满意度。但是，局部用药时还是会发生潜在的并发症，如心动过缓、低血压等，因此临床用药时需严密监测生命体征。关于右美托咪定辅助用于神经阻滞的剂量和病人的选择，仍需更多的研究证实。