探讨绝经后骨质疏松症“从肝论治”思想的相关机理

石敏 赵继荣 马同 薛旭 朱换平

1.兰州市城关区妇幼保健院，甘肃 兰州 730030 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050 3.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指由于绝经后卵巢功能下降、雌激素水平低下导致骨量的迅速流失及骨组织微结构的改变，促使骨的脆性增加的一种代谢性骨病，绝经后中老年妇女为主要好发人群。随着我国老龄化社会的来临，PMOP发病呈逐年上升趋势，我国OP发病绝对人数居世界首位[1]，而PMOP发病率更高[2]。骨质疏松性骨折(osteoportic fracture，OPF)是PMOP最严重的并发症之一，外力与绝经后骨量迅速流失均为骨折发生的高危因素。因其PMOP发病呈多发性、隐秘性、渐进性，因而给临床上防治带来巨大挑战。近年来，随着对该病认识不断深入及对中医基础理论对该病治疗指导意义的挖掘研究，中医药在防治PMOP上发挥出巨大的优势。但目前对于PMOP防治的部分中医基础理论和现代医学相关性认识存在不足。中医基础理论“从肝论治”是防治PMOP的重要指导思想，该防治理念与现代医学PMOP临床防治及基础研究存在相关性，对其相关机理的探讨剖析有利于指导PMOP科学防治，亦对于PMOP的防治提供新思路。

1 中医肝-PMOP理论渊源

中医学中尚无PMOP病名，结合本病发病特点及临床表现描述可归属于祖国医学中“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨极”等病症的范畴，对该病的论述历代医家均有大量记载。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《灵枢· 经脉》云：“足少阴气绝则骨枯”。《千金要方·骨极》亦云：“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸，以冬壬癸日中邪伤风，为肾风。风历骨，故曰骨极”。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。若肝失疏泄，则会影响人体气血津液的生成和运行，从而影响筋骨的营养。以上文献对该病的病因病机、临床表现、病理变化过程有精辟的论述。体现了以肾主骨生髓、肝主筋藏血为物质基础(肝肾同源、精血同源、乙葵同源)的PMOP发病全程病因病理。历代医家对PMOP的论治意见不一，但大多医家均“从肾论治”PMOP，忽视了“从肝论治”PMOP的重要性，对“从肝论治”中医基础理论及现代医学防治机理相关性认识不足，使得该病的防治虽取得一定成绩，但未达到相对理想状态。

藏象学说来源于中国传统文化之哲学的发展，通过对自然界事物及人体疾病的认识加深、不断完善、反复总结，形成了以“五脏一体观”“宏观一体论”为核心的独特认识。该学说认为[3]：人体是一个复杂精密的整体，整体与局部、表象与本质、宏观与微观神志与形体有机结合复合体。人体以五脏六腑为中心，通过经络系统将五体、五官、九窍等全身连接成有机整体，并与自然界共同形成一个整体，各个器官之间生理上互惠互利，病理上相互影响。肝脏作为其中的一个个体，也有属于自己的独特体系，故有《素问·六节藏象论篇》曰“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气……”之说，即生理上存在肝血养筋、肝阴柔筋之功，病理上也有血不养筋，筋骨失养，骨枯筋弱之过[4]。肝体系作为人体不可分割的一部分，肝主疏泄-畅情志、肝藏血、肝主筋及藏象中肝-胆-筋-爪-目亦为临床上辨证论治不可或缺的依据。

2 现代医学肝-PMOP相关性研究

现代医学研究认为，肝脏本质不仅有消化系统功能，还可涉及神经系统、内分泌系统、免疫系统及循环系统等多器官、多脏器功能的综合单位[5]。现代研究[6-7]表明，肝脏疾病的存在与PMOP发生密切相关，其中包括病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、铁超负荷、非酒精性脂肪肝病、酒精性肝病、肝移植、Wilson 病等，这些疾病能够不同程度地刺激影响体内细胞因子代谢、钙和维生素D(D1、D2)、维生素K的代谢、激素水平异常及RANKL信号表达异常等，直接或间接导致骨代谢异常、骨量流失、骨微观结构改变等后果。目前对其确切的作用机制尚未完全清楚，还需进一步深入研究。

2.1 肝主疏泄-畅情志-绝经后骨质疏松症相关性

肝主疏泄最早源于《素问·五常政大论》，原文提到：“……土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随”。后世医家朱丹溪对其进一步界定：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄不及，肝气郁结而闷闷不乐，忧悲欲哭；肝主疏泄太过暴怒伤肝，急躁易怒，失眠头痛。因此，肝喜条达而恶抑郁，肝调气机而畅情志。有研究[8-9]指出，气郁、气虚、血瘀、实痰、湿邪均为PMOP重要的致病因素，其中气虚(肾气虚、脾气虚)、气郁(肝气郁)为主要病因，血瘀为促进因素，实痰、湿邪相互转化亦为重要推动因素。从而有“治痹必先治虚，治郁、治瘀、治痰”之说。从病理生理层面来说，肝失疏泄会造成气机不畅情志失常。情志病日久反之也会导致气机不畅，由此而引发的气虚、气郁、痰瘀、血瘀、湿邪等致病因素可直接或间接导致PMOP的发生。这些致病因素长期积于体内，使得PMOP发生的风险居高不下。围绝经期前后[10]大部分女性患者极易出现上述情志异常征象，与此同时伴随月经异常、骨量急剧下降、躯体疼痛、感觉异常等诸多现象，骨密度亦较同龄妇女有所降低，说明围绝经期前后肝主疏泄-情志、绝经后骨质疏松症存在密切相关性。现代医学研究[11-13]着眼于肝脏整体功能发现，肝脏不仅有代谢消化功能，还与神经系统、内分泌系统、生殖系统存在一定关联。有研究者通过动物实验[14]表明，肝脏实体内含有某种特异蛋白基因表达与肝主疏泄功能密切相关，且通过肝郁造模成功的大鼠体内所含去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、肾上腺素(E)、β-内啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)、调节性 T 细胞等出现含量与表达紊乱，进而影响其机体生殖、内分泌、神经功能[3]。PMOP主要是因为中老年女性卵巢功能下降、雌激素水平分泌下降，而生殖、内分泌功能与下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)这一信号轴系统密切相关[15]。综上，肝主疏泄-情志与PMOP之间以生殖、内分泌、神经系统等复杂因素为媒介，在生理上相互关联，在病理上相互影响。

2.2 肝-血-绝经后骨质疏松症相关性

肝藏血是中医藏象肝的主要生理功能之一，五行属木，以血为本，又称之为“血府、血海、血室”。《黄帝内经·素问》五脏生成篇第十曰：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄……”详细说明了人的坐、卧、立、行与肝脏贮藏调节血液有重要关联[16]。由此可见，血液是人体脏器生理功能得以正常运行的重要载体，肝脏作为全身气机枢纽，可调节促进血液正常运行输布。其次，女子以血为本，肝藏血是妇女经血主要之来源，既为女子月经来潮的重要物质基础，亦为妇女绝经不来的重要因素。肝血充足，月经量多来潮规律，肝血不足，月经量少甚则闭经。肝贮藏血液调节血量布达全身，可濡养形体四肢、五官九窍、皮肤、筋骨，若肝血不足，阴血亏虚，濡养功能衰退，肝血不养筋则筋脉拘急；肝血不养骨则骨枯髓空。若肝气郁结，疏泄失司，气机不畅，可致血瘀。《灵枢·本藏》曰“……经脉者……濡筋骨，利关节……”若气血运行不畅，停滞为瘀，筋骨失养，关节不利而至骨痹、骨痿，故血瘀是PMOP的主要促进因素[8]。现代研究[17]表明，人体所需精微营养物质以血液为载体经动静脉循环系统输送至全身进行体内外物质合成与交换，而肝脏是血液途径最重要的脏器之一，肝脏是血液中营养物质合成与交换的场所，人体所吸收因精微营养物质通过肝脏合成转化后成为濡养骨骼、肌肉的主要物质基础。肝失条达，气血不畅，瘀血内生，骨骼肌肉得不到正常的营养供给可发生骨枯肉痿髓减之症[18]。现代研究[19-20]表明，血瘀证患者凝血功能参数及血细胞数值(平均红细胞体积、红细胞体积分布宽度、平均血小板体积等)异于常人，局部血液微循环异常导致骨细胞代谢异常，骨量减少、骨微观结构改变引起PMOP局部疼痛产生[21]。血虚、血瘀导致的PMOP疼痛与清代医家王清任所提“不通则痛，不荣则痛”这一疼痛致病理念不谋而合。综上，肝-血-绝经后骨质疏松之间存在互为因果之联系，为该疾病的诊疗提供新的思路与方法。

2.3 肝-筋-绝经后骨质疏松症相关性

《素问·宣明五气》中首次提出“肝主筋”这一理念，曰：“五脏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉……”。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋……”。《灵枢·经脉》[22]曰：“骨为干……筋为刚……皮肤坚而毛发长……肝主身之筋膜”。《类经·藏象类》曰：“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”。《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”，提出肝气衰与筋的密切关系[23]。因此，筋的生理活动主要依赖于肝血的濡养，肝血充足，筋才能维持其束骨骼而利关节之用；肝血亏虚，筋的运动约束作用减退，运动不灵、肌肉松弛、肢体麻木、屈伸不利等病理现象出现。由此观之，藏象理论中肝脏与筋在结构中相互络属，在功能上密切关联，在生理上相互影响，病理上互为因果。中医脏腑五行生克关系中，肾为肝之母，肝为肾之子，由于肝与肾之间的密切关系，中医有“乙葵同源、肝肾同源、精血互生、筋骨同宗”之说。人体之筋(骨骼肌、韧带、关节囊、肌肉、肌腱、筋膜及其相关血管神经等管神经等骨周围一切软组织总称[24])附着于骨骼关节之上，对内约束骨骼、对外连接肌肉，筋与骨之间的动态平衡维持人正常的体态与运动功能[25]。现代医学将PMOP定义为一种单纯性原发性代谢性骨病，忽视了“筋”在PMOP中的重要作用。现代疾病的诊疗不应着眼于病灶局部，因考虑到疾病整体的发展变化，对于PMOP尤因如此，PMOP的诊疗不应只着眼于“骨”，更应认识到“筋”。综上，肝为筋的动力源泉，筋为骨之所连，骨为筋之所归(筋可束骨、诸筋从骨)，PMOP发病病理表现以“筋痿”与“骨痹”并存，在其治疗过程中亦需做到“调筋”与“治骨”并重[26-29]。

3 总结与展望

PMOP以其发病的高发性、隐秘性、渐进性等特点而不被人们早发现、早重视、早治疗。疾病发展后期一系列并发症严重影响中老年女性的生活质量，对社会及家庭造成沉重的负担。中医药通过“整体观念、辨证论治”理论为指导，对治疗PMOP有一定优势。但由于藏象理论“肾主骨”思路的指导，大多医家多以“肾”为核心治疗POMP，忽视了“肝”在POMP的发病过程中扮演的重要作用。肝主疏泄-畅情志、肝藏血、肝主筋等肝脏生理功能与PMOP疾病的发生发展皆有密切的关系，故有“女子以肝为先天”中医妇科疾患指导理论及“筋骨并重”中医骨伤科治疗理念的存在。随着现代医学研究的不断发展，PMOP与肝脏疾患关系密切[7，30]，部分临床治疗研究亦取得了进展[31]，一定程度上验证了中医藏象理论肝脏体系与PMOP之间的复杂关系及“从肝论治”指导思想治疗PMOP的科学性。“从肝论治”观念体现了肝脏的重要性，一定程度上弥补了PMOP“从肾论治”的不足。基于此，PMOP的诊疗需重视肾脏的作用，亦需考虑肝脏的因素，为PMOP的诊疗提供新的思路。不可否认的是，中医理论“从肝论治”思想对于PMOP诊疗理论相关机理探索研究偏于滞后，这也将是今后很长一段时间努力的方向。