肿瘤科老年癌症晚期患者的安宁疗护模式的构建

陈 鹏 李 艺 邓立华

安宁疗护始于20世纪60年代，它是指对没有治愈希望的终末期患者实施积极而非消极的全方位照顾，包括生理、心理、精神和社会支持，遵循“全人、全家、全队、全程的四全照顾模式[1]。“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”，泰戈尔的诗句寓意着生命中生与死的最佳状态。近年来,恶性肿瘤患者的发病率和病死率逐年增高,死亡作为一种不可避免的客观存在，是每个生命体无法抗拒的。临终是人生必然的发展阶段，在人生最后的旅途中最需要的是关爱和帮助，这也是提高恶性肿瘤患者生存质量成为临床研究关注的焦点问题的原因[2]。护士在患者终末期对患者及家属的全方位照护中发挥着重要作用。因此，应该充分了解老年患者在癌症晚期临终阶段身心两方面的反应，帮助癌症晚期患者减轻痛苦，以提高其生命质量。运用所学知识引导患者树立正确的死亡观，使其正确面对死亡，并能安详、无痛苦、有尊严、平静的接受死亡[3]。2017年1月至12月，我院肿瘤科对52例老年癌症晚期患者实施安宁疗护，取得较好效果，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组52例，均为诊断明确、治愈无望、预计生命期约3～6个月的老年癌症晚期患者，其中男性32例，女性20例；年龄60～88岁，平均年龄67.4岁；文化程度；大学及以上4例，高中6例，初中22例，小学12例，文盲8例；疾病诊断：肺癌12例，胃癌9例，胰腺癌6例，肝癌6例，宫颈癌5例，结肠癌6例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，食管癌6例。宗教信仰：有宗教信仰14例，无宗教信仰38例。

1.2 结果 本组52例患者均在我科死亡，住院时间14～46d，患者临终时均未出现意外伤害事件，均未进行气管插管的抢救措施，死亡时表情平静安详，身体清洁无异味；家属接受死亡现实，情绪稳定，无医疗纠纷发生。

2.安宁疗护

2.1 死亡教育：死亡教育早在美、法、英、德、日等国家开展。医务人员是死亡教育的承担者，与患者和家属建立良好的关系，帮助引导他们对死亡本质作出深入的思考，从而追寻人生的意义，探寻心理深层的精神世界，这样就可以使患者及家属对死亡有一定的思想准备。通过倾听、咨询、观察来了解患者对死亡的态度，进行个性化死亡教育。通过图片、媒体、典型故事，引导、启发、暗示、鼓励，让患者认识到死亡是生命的自然过程，增强其心理承受死亡的能力[4]。本组12例患者能坦然面对死亡，患者40例对死亡均存在不同程度的恐惧与不安，经死亡教育患者均能理解生老病死是自然规律。死亡教育的开展需要医生及责任护士掌握相关的心理沟通技巧，能在沟通中掌握患者及家属的思想变化、对死亡的态度，询问患者的意愿，尽量满足患者的临终心愿，比如，见到老朋友，去最喜欢的地方旅游，将住的房间布置成最喜欢的样子等。

2.2 合理设置环境：晚期癌症患者一般身体比较虚弱，免疫力低下。为临终患者创造清洁、安静舒适的休养环境，保持室内空气清新，整洁，室温适中。保持室内安静，护士及照顾者要注意四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。对于室内的装饰与布局，室内放置鲜花或绿色植物、花卉。墙壁上挂上患者喜欢的图画、壁纸，制造一个雅致宁静的环境，要保持室内通风，通风换气是简便有效的空气净化方法之一，一般通风30分钟，即可达到换气的目的。但应该注意当室外气流大如刮大风时不宜通风。通风时还应注意为患者保暖，防止空气对流或直吹向患者而导致感冒。室温保持在18～22℃，若需要沐浴室温应该提高到22～24℃，相对湿度要以50%～60%为宜。经常放一些轻音乐或古典音乐，有利于患者心情舒畅、乐观，有效缓解疼痛[5]。天气变化时要注意防寒保暖，必要时进行房间消毒，以免发生感染。允许家属或朋友陪护和探视，满足他们在生命最后时刻与亲人朋友一起度过。尽量为患者设置一个温馨和谐、舒适、安静的休养环境。保证患者的睡眠，尽量减少夜间治疗和护理诊断措施。

2.3 心理护理与人文关怀：癌症不仅给患者造成心理上的巨大伤害，同时在心理上、精神上也给患者带来严重创伤。据调查约有56%～57%的癌症患者，存在不同程度的心理障碍。癌症晚期患者的心理承受能力比较弱，可能存在比较严重的心理问题，如抑郁症、自闭症等[6]。在现实中，临终护理倾向于注重躯体方面，心理社会方面关注较少，有数据显示晚期癌症患者死亡的原因中有1/3的患者是被吓死的。因此医护人员要根据晚期癌症患者的心理反应，给予他们应该获得的人文心理关怀，加强心理治疗和护理[6]。医护人员要耐心地倾听患者的心声，仔细认真的同患者讲话，使之维持适当的希望感，从日常的交谈中建立起良好的相互信赖的护患关系。充分理解患者的痛苦，鼓励安慰患者，但是要注意保护其自尊心。采用支持性心理治疗和疏泄性心理指导可帮助患者宣泄压抑的情绪，减轻紧张和痛苦。要多给予患者照顾，尽可能地满足患者要求，使患者尽量表达自己内心最深处的想法，做好患者的安全保护防止其自杀。癌症末期患者及家属多半经历了复杂的求医及治疗过程，也有很多的心理困扰，须要花时间去关心、了解，我们只要倾听而不要批判或下定论，我们能做的只有陪伴他们走过这段艰辛的日子。不要批评中医、草药、偏方或西医，不要怪罪患者及家属以前的错误决定与行为，因为已经是既成事实，多言无益，应该做的是面对现实，好好把握与珍惜所剩无几的相聚时光。

2.4 控制疼痛：对于有意识的临终患者缓解疼痛是首要任务[7]。癌性疼痛在晚期肿瘤患者中较为普遍，70%以上的患者最终会遭受中至重度疼痛。癌痛可以使癌症患者的情绪发生很大变化，对死亡恐惧和绝望，还可以加重病情，所以应该及时有效的按照“三阶梯”法于给止痛药，尽量使用有效的止疼方法，绝对不能让患者强忍疼痛，违反人性化护理的原则。下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。

2.5 建立关怀卡：癌症晚期患者，尤其是癌症晚期老年患者，无论是在身体上还是精神上都承受了常人无法想象的痛苦，经历了与病魔的顽强斗争，在得知自己身患绝症无法治愈、生命时日无多的情况下，身体和精神都接受巨大的打击，应给予患者及家属关心和体贴，使患者得到安宁和舒适，这是人道主义精神的具体体现，也是人类文明进程的重要标志。安宁疗护作为中国护理事业发展纲要“十三五”规划中的重要任务，是在生命的尽头既不加速也不延缓生命的进程，通过医护、患者及其家属共同协作，减轻患者的身心痛苦，使其在家人陪伴下，无痛无伤无憾并且有尊严地离开。对患者的家属给予心理安慰，定期随访，鼓励家属积极面对，评估心理创伤程度，推荐关于死亡教育的书籍，尽快使患者的家属从患者离世的悲伤中走出来，重新面对生活。安宁疗护强调“四全照顾”(全人、全家、全程、全队照顾)，所以是身、心、灵完整照顾；不只关心患者，也关心照顾家属；不只照顾患者到临终，也帮助家属度过悲伤；且结合医师、护理师、社工、志工、宗教师等相关人员共同照顾患者及家属。患者死亡后，家属的悲伤辅导仍是持续进行的。安宁居家疗护团队会针对过度悲伤的家属定期追踪，包括寄问候卡、电话访谈、家庭访视等方式，直到家属恢复正常生活为止。

3.小结

我国目前处于老龄化社会，慢性疾病进行性发展到不可逆状态以及失去手术根治机会的晚期肿瘤患者成为社会不可忽视的特殊群体，病情的严重和死亡的临近影响着患者的生命质量。这些患者往往会有焦虑抑郁等不良情绪和心理问题，严重者出现自杀企图或自杀的持续意念以及安乐死的要求等。因此，对晚期患者更应给予重视和人文关怀。尽量改善患者的生活质量，而非以延长患者生存时间为唯一目标。安宁疗护就是为晚期患者提供减轻患者及家属痛苦的多方位服务。