葛来安主任医师运用中药联合蒸脐疗法治疗肝郁脾虚型肠易激综合征(腹泻型)验案举隅

潘丽敏1 林裕辉1 葛来安2

1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome， IBS)是一种常见的胃肠功能疾病，临床主要表现为腹部不适(腹痛、腹泻等)和大便异常(便秘、稀便、黏液便等)，但是没有任何器质性的病变[1]。随着社会压力的增加，肝郁脾虚型IBS(腹泻型)逐年增长，西医大多对症治疗，不良反应较多，治标不治本，严重影响患者的身心健康，传统中医学治疗IBS通过中药内、外治疗，疗效显著且不良反应小。葛来安主任医师擅长运用中医药治疗消化系统疾病，认为肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征主要的病机。正如《景岳全书》所言：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，但有所犯随触而发，此肝脾两脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”[2]葛主任在本病的治疗上发挥中药内外联合治疗的作用，创新点在于蒸脐疗法。脐为“神阙”，如门之阙，神通先天，神阙穴是诸经之会所，脏腑肢节的连接处。肚脐处皮肤敏感，穿透性强，可将药力渗透到各个组织器官，达到疏通经络，调理气血阴阳，扶正祛邪的治病目的[3]。

1 病因病机

肝郁脾虚是IBS(腹泻型)的发病病机。现代医学认为IBS(腹泻型)的两大基本病理特征是胃肠功能紊乱和肠道的敏感性异常[1]。肝为刚脏，将军之官，主疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志失调，肝气郁结，横逆脾胃，升降失司，致大肠气机失调，排便异常。正如《血证论》曰：“肝主疏泄，胃气依之，水谷化之，肝气郁结，水谷不升，则生泄泻”[4]。现代研究表明，该类型患者常有精神和心理障碍，大约80%的患者诉腹泻症状由于精神压力而加重[1]。所以治疗该类型的第一要务是疏肝理气，调和肝脾。

2 治疗方法

葛来安主任通过辨证论治，兼以辨病用药、辨体(体质)用药、辨时用药来处方选药，本着一人一方，一病一方的原则，内外合治，可达治病求本的目的。外治蒸脐疗法对于治疗此类胃肠功能紊乱性疾病具有独特的优势。《难经·八难》记载:“诸十二经脉者，皆系于脐下生气之原。”脐通十二经脉和五脏六腑[4]，外敷药物通过灸、蒸的作用，可透肤入里，调脏腑之功能。从现代解剖而言，肚脐部位的皮肤较薄嫩，神经血管丰富，是调理人体的重要部位[3]。蒸脐疗法主要是用药物和艾灸刺激脐部(神阙穴)，激发经气，健脾固元，调整脏腑阴阳平衡，从而达到治疗疾病的目的，同时具有安全无痛，操作简便，材料易得，针对性强，副作用小，依从性强，适应症广等优势[5]。操作方法：嘱患者放松心情，仰卧位，充分暴露脐部，用75%酒精消毒脐部，将止泻中药碾粉(约8～10 g)，填满肚脐，把艾炷点燃投掷于艾灸盒，置于药末上，连续施灸 6 壮，约 1小时,四周为1个疗程。

3 病案举隅

3.1 验案1 刘某，男，46岁，南昌人。2018年1月6日初诊。主诉：反复食后腹痛腹泻2年余。病史：患者反复进食后下腹部胀痛不适2年余，肠鸣辘辘，欲泻，泻后痛减，大便稀溏，偶有白色粘液，每日约4次，每遇情志不舒则泄泻加重。矢气频臭，平时情绪波动较大，焦虑易怒，喜叹息，面色萎黄，头晕乏力，口干口苦，纳可，寐欠佳，多梦，舌暗红。辅助检查：大便常规无异常，腹部平片无异常，胃镜和肠镜正常。诊断：西医诊断：肠易激综合征，中医诊断：泄泻病(肝郁脾虚)。治法：疏肝解郁、健脾止泻，方药：健脾熄风汤(自拟方)加减。方药：柴胡6 g，炒白术12 g，炒白芍20 g，茯苓20 g，枳实6 g，防风6 g，党参10 g，陈皮8 g，五味子10 g，乌梅8 g，葛根15 g，钩藤15 g，甘草6 g。7剂。中药内服：温水冲服，日1剂，分早晚两次服用。中药外治：蒸脐疗法：柴胡20 g，当归20 g，白芍20 g，茯苓30 g，白术30 g，甘草20 g，党参30 g,石榴皮20 g，五倍子20 g，诃子20 g。1剂，中药碾粉，取10 g填充肚脐，灸疗1小时。2018年1月13日二诊： 大便为1～2次/日，腹痛症减，大便粘液减少，矢气不减，守上方去枳实，改枳壳15 g，加苍术10 g,7剂，继续蒸脐疗法。2018年1月20日复诊：大便每日1次，形状欠实，无粘液，无腹痛，肠鸣减少，矢气见少，寐已安。肝郁得解，脾虚仍在，上方党参改20 g,茯苓改30 g守方加减治疗1个月后，大便已完全正常，腹痛和肠鸣消失，饮食健旺，情绪松弛，睡眠安定，面色红润。之后随访，该患者大便正常，无明显不适。

按语：本病的病机是肝郁脾虚，木旺乘土，故治疗宜抑木扶土，调和肝脾而止泻。健脾熄风汤是葛来安主任创制的调和肝脾的经验方，此方的加减治疗腹泻型IBS疗效确切，其主要药物包括：党参、茯苓、白术、柴胡、白芍、枳壳、防风、陈皮、八月札、葛根、黄连、钩藤、夜交藤、麦芽等，是由四君子、四逆散和痛泻要方三方组成，其中四君子健脾以益气，实土以抗木，四逆散疏肝，痛泻要方抑肝扶脾而止泻，方中党参、茯苓健脾益气、助运止泻，八月札疏肝理气，乌梅、五味子、甘草、柴胡具有抗过敏的作用，本病发生的根本原因是肝郁脾虚加之肠风作祟而致泄泻，常佐以葛根、白术健脾柔肝，脾健肝平则风息肠安，钩藤平肝息风，夜交藤养血安神息风，黄连清热泻火息风，风停则泻止，全方气血、肝脾协调，以奏疏肝健脾，宁心安肠之效。

3.2 验案2 黄某，女，45岁，南昌人。2018年5月3日初诊。主诉：反复腹痛泄泻7月余。病史：腹痛腹泻7月余，大便次数4～5次/日，便质如水样，无粘液及脓血，无肛门灼热感，无里急后重，头晕乏力，无胸闷心慌，无咳嗽咳痰，胃脘部胀痛不适，咽中有梗阻感，双侧乳房胀痛，口干无口苦，纳差，寐欠佳，舌质红，苔黄腻，弦滑缓。辅助检查：大便常规正常，胃镜和肠镜未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征，中医诊断：泄泻病(肝郁脾虚证)。治法：补脾柔肝、祛湿止泻，方药：痛泻要方加减。方药：防风10 g，白术10 g，白芍10 g，黄连5 g，粉葛30 g，木香10 g，芡实20 g，山药30 g，炒薏苡仁20 g，诃子15 g，石榴皮20 g，醋乌梅10 g，肉苁蓉20 g，补骨脂30 g。颗粒剂7剂。中药内服：温开水冲服，日1剂，分早晚两次温服。蒸脐疗法：川芎20 g，香附30 g，陈皮30 g，柴胡30 g，白芍30 g，枳实20 g，薏苡仁30 g，五味子20 g，芡实30 g，赤石脂30 g，延胡索30 g，黄连15 g。1剂，中药碾粉，取10 g填充肚脐，灸疗1小时。2018年5月10日二诊：大便次数减少约每日2～3次，寐欠安，腹胀，守方，加合欢皮20 g，枳壳15 g,继续蒸脐疗法，随证加减持续四周后，患者神清气爽，大便如常，纳可寐安，生活质量得到明显提高，追踪随访至今未发。

按语：此病缘由患者平素情志不畅，肝气郁结，肝郁乘脾，加之饮食不洁，损伤脾胃，使气机失调，传导失职发为本病，脾胃运化功能异常，泌别清浊失司则腹泻，舌脉均属此证。痛泻要方作为治疗肝脾不和型泄泻的基础方，白术为君药健脾除湿，白芍为臣药柔肝敛阴、缓急止痛，君臣配伍共奏土中泻木之功。加佐防风祛风除湿，陈皮健脾和胃。火热能生风致泻，故予黄连清热泻火，芡实补脾止泻，肉苁蓉润肠通便，山药、薏苡仁健脾祛湿而止泻，诃子、石榴皮、乌梅涩肠止泻，共奏疏肝扶脾、祛湿止泻之功。