细菌性阴道病的诊治

齐国艳 兰

细菌性阴道病(BV)是一种由于阴道内产生过氧化氢的正常乳酸杆菌，被高浓度的厌氧菌(如普雷沃菌、动弯杆菌)、阴道加德纳菌、支原体和许多难培养或无法培养的厌氧菌替代，而导致的多种菌群改变的临床综合征。细菌性阴道病是妇科常见病，不仅有阴道不适症状，还能增加女性盆腔炎性疾病及性传播疾病等不良后果，同时会导致不良妊娠结局，如早产、流产、感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的风险增加等。在使用抗生素治疗后，不适症状获得暂时缓解，但也抑制了阴道正常菌群乳酸杆菌的生长，加剧阴道微生态的紊乱，从而导致BV反复发作。

1 发病机制

正常情况下，健康育龄妇女的阴道菌群主要为产H2O2的乳杆菌属，这些细菌与宿主之间的关系受内分泌激素的影响，激素作用于阴道上皮细胞产生糖原，而阴道中的乳杆菌代谢糖原产生乳酸，因而使阴道pH保持偏酸性环境，抑制致病菌的生长。当各种原因引起阴道pH升高，乳杆菌减少时，致病性厌氧菌会增多，从而导致BV。目前仍不清楚导致乳杆菌减少的原因，以及乳杆菌减少或缺失是BV的起因还是结果。BV的发生与多个男性或女性性伴、新性伴、阴道冲洗、较少使用安全套及阴道乳酸杆菌缺乏有关，无性活动的女性极少发生BV。此外，BV患者发生以下情况的风险增加：患性传播疾病、淋病奈瑟球菌、衣原体和2型单纯疱疹病毒、妇科术后并发症、妊娠并发症、BV反复发作，并且强调BV可增加HIV传播给男性性伴等风险。

2 临床表现

大约有10%～40%的患者无任何明显症状，有症状患者可表现为均匀而稀薄的阴道分泌物增多，分泌物有腥臭味；伴有假丝酵母菌或滴虫感染的女性常伴有外阴瘙痒或烧灼感。查体可见外阴黏膜无明显充血等；阴道窥器检查时可见较多灰白色稀薄、均质分泌物，且不黏附于阴道壁，阴道壁黏膜无充血。

3 诊断

由于本病症状的非特异性，本病的诊断很大程度上依赖于实验室诊断。

3.1 Amsel临床标准 由Amsel等于1983年提出，要求患者满足下列4项中3项即可：阴道匀质、稀薄、白色分泌物；阴道pH＞4.5；胺臭味试验阳性；线索细胞阳性。湿片检查线索细胞是唯一特异和敏感的指标，能准确诊断85%～90%的BV，是临床诊断BV的金标准。最近研究证实，这4个临床指标简化为任意2个指标并不影响诊断的敏感性或特异性。Amsel标准缺点是敏感性较低，pH值易受一些非感染因素，如阴道冲洗、近期性交、月经、大量宫颈黏液等的影响，阴道分泌物均匀而稀薄与胺试验阳性这两点的判断则有极大的主观性。

3.2 Nugent革兰染色评分法 由RobeaNugent于20世纪90年代首先提出，之后被视为实验室诊断BV的金标准。选定正常人和BV患者阴道分泌物中出现的4种优势菌形态并用半定量评估法对分泌物标本进行评分。4种优势菌形态的代表菌是乳酸杆菌(大型革兰阳性杆菌)、阴道加德纳菌和普雷沃菌(小型革兰阴性菌或球杆菌)、动弯杆菌(梭形弯曲杆菌)，标本总分值是4种细菌形态分值之和，BV患者标本分值为7～10分。与其他诊断方法相比，该方法具有更好的重复性，标本可长期保存，需要时可复查，实验室可操作性大，有条件的实验室可以开展。缺点是由于高比例的过渡态菌群而不易确定治愈率，并需培训专业人员，临床普及受到一定限制。

3.3 BV联合测定试剂盒 BV联合测定试剂盒是通过检测过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶来诊断BV的方法之一。检测阴道分泌物中过氧化氢浓度可以帮助医生了解患者阴道内产过氧化氢乳酸杆菌的生态状况，分析阴道微生态是否正常。唾液酸酶是BV致病菌(加德纳菌、普雷沃菌及类杆菌等)产生的活性酶，检测唾液酸苷酶活性可以了解病原体繁殖的状况；检测白细胞脂酶可以帮助临床医生了解患者阴道壁有无实质性黏膜受损。其结果准确、可靠、快速，已开始互补或取代旧指标应用于临床。

3.4 16S rRNA序列扩增技术 近10年来，已有许多人利用16S rRNA序列扩增技术针对BV的致病菌进行检测。16S rRNA序列扩增技术主要利用细菌在16S rRNA上的差异进行种属鉴定和定量分析。16S rRNA分为保守区和可变区，不同细菌的保守区一致而可变区不同，可以通过设计针对保守区序列引物将16S rRNA扩增出来，再根据可变区序列的不同进行鉴定。利用这种方法对十几种BV的致病菌进行扩增，可以全面了解阴道中的微生物生态，这为建立BV的分子诊断方法提供了可能。但该方法只能针对已知的细菌进行扩增，无法对未知细菌进行检测；而且建立定量PCR的标准曲线需要纯培养的细菌标准株作为模板，因此对于本方法诊断BV尚无一个公认的流程和标准，大规模应用于临床条件尚不成熟。

4 治疗

4.1 非妊娠期BV的治疗 治疗指征包括有症状的患者；妇科手术前患者；无症状孕妇。治疗首选方案：甲硝唑400 mg，口服，2次/d，共7 d；或0.75%甲硝唑膏5 g，阴道用药，2次/d，共5 d；或2%氯洁霉素膏5 g，阴道用药，每晚1次，共7 d。替换方案：甲硝唑2 g，单次顿服，共1次；或氯洁霉素300 mg，口服，2次/d，共7 d。美国疾病预防控制中心(CDC)认为，对有症状妇女应予治疗。无症状BV妇女的治疗尚有争议，但BV可能增加手术后感染风险，故应对拟进行子宫切除、附件切除及刮宫术等妇科手术的患者进行治疗。美国食品药品监督管理局(FDA)已批准应用甲硝唑阴道缓释栓750 mg，1次/d，阴道放置，连用7 d。由于甲硝唑2 g单次顿服治疗BV效果差，故不再推荐用于治疗BV。

4.2 妊娠、哺乳期BV的治疗 有症状的妊娠妇女均应予治疗。对于妊娠期BV，首选方案：甲硝唑400 mg，口服，2次/d，共7 d。替换方案：氯洁霉素300 mg，口服，2次/d，共7 d。应用甲硝唑要执行知情选择原则。妊娠期阴道使用克林霉素对妊娠妇女是安全的，由于尚未发现妊娠期BV口服给药疗效优于局部给药，或更易于防止发生妊娠不良结局，所以有症状的妊娠妇女可以采用与非妊娠妇女相同的口服或阴道给药推荐方案。哺乳期选择局部用药，尽量避免全身用药。甲硝唑能通过乳汁分泌，对于接受口服给药治疗的产妇，应推迟母乳喂养12～24 h；而相对较低剂量给药时，乳汁中药物浓度也相应降低，认为还是适于进行母乳喂养的。有关妊娠期使用替硝唑的人类受试者数据有限，而动物实验表明这种治疗会造成中度风险。因此，妊娠期应避免使用替硝唑。性伴侣无需常规治疗。美国CDC认为，对无症状有BV高危因素，如有胎膜早破、早产史、流产史的妇女应考虑筛查和治疗，并应在首次产检时进行。目前，对无症状的低危BV妇女的治疗是否能减少不良妊娠结局仍不确定。

4.3 复发性BV的治疗 复发性BV是指BV在1年内反复发作≥3次。对复发性BV处理的经验有限。目前，对BV持续或反复发作者尚没有发现最佳管理方案，可考虑采用另外一种推荐方案或再次采用同种方案治疗；对推荐方案疗程结束后仍多次复发者，采用0.75%甲硝唑凝胶，2次/周，阴道上药，连用4～6周可减少BV复发，但用药中断后获益不能持久；口服硝基咪唑类药物，如甲硝唑或替硝唑500 mg，2次/d，总共7 d，或每月口服甲硝唑2 g和氟康唑50 mg抑制性治疗，可能降低BV的发生率，并能促进阴道正常菌群的定植。目前，尚没有研究结果支持任何乳酸杆菌制剂或益生菌可作为治疗BV的补充或替代方案，上述方案在治疗和预防BV中的作用仍需进一步研究，相关研究正在进行中。

4.4 用药注意事项 硝基咪唑类药物治疗期间、服用甲硝唑后24 h、服用替硝唑后72 h 应避免饮酒，以减少发生双硫仑样反应的可能；克林霉素乳膏(使用5 d时间内)或阴道栓剂(使用72 h内)油性基质可能会减弱乳胶安全套和子宫帽的防护作用；建议患者在治疗期间避免性交或坚持正确使用安全套。阴道冲洗可增加BV复发的风险，不推荐采用阴道冲洗方法治疗或缓解BV症状。