分隔型慢性硬膜下血肿术后复发因素回顾分析

龚凯 阮士艳 闫凯旋 周新民 高恒

(东南大学医学院附属江阴医院神经外科，江苏 江阴 214400)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural haematoma, CSDH)是常见的神经外科疾病，分隔型慢性硬膜下血肿(septated chronic subdural haematoma, sCSDH)是当中的特殊类型，其特征在于血肿腔由纤维间隔分成不同部分。经皮穿刺引流术、钻孔引流术(burr hole drainage, BHD)和开颅手术被广泛应用于CSDH治疗[1]。 然而，部分sCSDH的患者有时在常规治疗后会经历复发、恶化甚至死亡[2]。曾有研究认为，内镜手术(endoscopic surgery, ES)在治疗sCSDH上优于其他手术，我们在以前的研究中也讨论过其优缺点[3]。本次回顾性研究主要探讨sCSDH复发的相关因素，并评估上述手术方法在预防sCSDH复发方面的疗效。

对象与方法

一、一般资料

从2009年5月至2014年10月，共有76例sCSDH患者在我神经外科中心接受治疗，其中男51例，女25例，年龄49～85岁，平均年龄约(68.31±8.74)岁。

二、临床表现

患者中临床症状表现为头痛40例，肌力下降16例，认知障碍7例，癫痫发作3例。患者中有42例存在与sCSDH复发相关的既往史及个人史因素，其中10例存在1种以上的所述因素。另外，根据Markwalder分级标准：患者为1级44例， 2级21例， 3级7例， 4级4例(表1)。

三、影像学检查

所有患者手术前后均接受头部计算机断层扫描(computed tomography, CT)确认CSDH诊断，CT显示血肿腔混合密度的患者进一步接受头部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)确认其sCSDH的诊断。影像资料显示术前中线偏移范围在5.4～19.4 mm。术后中线偏移范围在2.1～7.3 mm。另外，我们发现血肿腔内新生血管的存在也可能是导致复发的重要因素，因此也纳入到本次研究中，血肿腔内新生血管基于以下两个成像特点来鉴定：①新生血管在MRI上表现流动空影；②新生血管对其周围内膜的牵引力在MRI上形成“山”字形外观[3]。

四、分组及治疗

本次回顾性研究中，将分别接受BHD和ES治疗的患者分为BHC组(52例)和ES组(24例)。对于需要进行双侧手术的sCSDH患者，在与患者及家属沟通选择BHD与ES中一种完成双侧血肿清除。

BHD组患者在全麻下接受BHD手术治疗：患者仰卧位，肩部垫高约15 cm，同时头部向对侧旋转约45°。在病灶上方作长约3 cm纵向切口，扩张切口后剥离骨膜；然后钻孔显露硬脑膜，用15号弧形刀片打开硬脑膜并悬吊；最后用生理盐水冲洗血肿腔，置入引流管。ES组患者在全麻下接受ES手术治疗，体位与BHC组一致，术者使用铣刀沿血肿腔的长轴在其边缘完成直径约2.5 cm骨窗，然后在硬脑膜行半圆形切口并悬吊，打开血肿腔壁层，应用3 mm 0°内镜(STORTSTM，德国)与吸引管进入血肿腔进行探查并清除血肿，见血肿内包含有多个纤维隔膜并予以清除；若术中在血肿腔发现内新生血管，予以电凝并离断。最后反复冲洗血肿腔，置入引流管后骨瓣复位。所有患者术后保持仰卧位以促进引流管引流，根据术后头部CT检查和引流管引流量拔除引流管。

ES组术后中线偏移距离(4.94±2.29)mm显著小于BHD组的(6.21±2.24)mm(P<0.05, 表1)。

表1 术后两组患者临床资料的比较

Tab 1 Multivariate analysis of the post-operative surgical comparison of between two groups

ItemES groupBHC group Post-operative mid-line shift (mm)4.94±2.29a6.21±2.24 Complications (%) Y5.313.2 N26.355.3 Recurrence rate (%)8.713.7 Outcome(%) Favourable28.961.8 Unfavourable2.66.6

aP<0.05,vsBHC group

Note: ES: Endoscopic surgery; BHD: Burr hole drainage.

本次回顾资料中两名患者发生手术后死亡，ES和BHD组各有1例。 ES组患者死于肾衰竭，BHD患者为术后脑干出血。其余74例患者中，69例恢复良好，其中ES组22例(28.9%)，BHD组47例(61.8%)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。BHD组术后并发症发生率(19.2%)稍高于ES组(16.7%,P>0.05，表1)。

六、数据处理

应用SPSS 19.0进行统计学分析，以P<0.05显示差异具有显著性。BHD和ES组间性别、Markwalder分级、血肿部位、新生血管、临床特征、既往病史、并发症以及预后应用卡方检验比较，对存在n<5的数据应用Fisher精确检验。通过方差分析对两组患者的年龄、术前术后脑中线偏移，进行了比较。应用应用Fisher精确检验评估不同因素和疾病复发间的关系。

表2 内镜组与转钻孔组一般临床资料比较(%)

Tab 2 Comparison of personal and medical characteristics of the patients between the two groups (%)

CharacteristicES groupBHC group Gender Male18.448.7 Female13.219.7 Age (years)66.00±6.8966.38±9.35 Markwalder grading system 119.738.2 27.919.7 32.66.6 41.33.9 Site of haematoma Bilateral7.914.5 Unilateral23.753.9 Pre-operative midline shift (mm)11.75±2.8913.00±3.77 Clinical features Headache22.443.4 Weakness5.315.8 Cognitive decline2.66.6 Seizure1.32.6 Medical history N14.530.3 Y**17.138.2 Chronic Alcoholism3.95.3 Hypertension10.525.0 Diabetes mellitus1.37.9 Anticoagulation2.63.9 Antiplatelet6.611.8

**More than one disease per patient is considered.

结 果

ES和BHD组在性别、年龄、Markwalder分级、临床表现以及既往病史的比较上均无显著差异(P>0.05)。头MRI显示18例患者血肿腔中存在新生血管，其中13 例接受ES治疗(72.22%)，只有5例患者接受BCH治疗(38.46%)。两组间单及双侧血肿发生率无显著差异(P>0.05)。在中线偏移水平上，BHD组患者为(13.00±3.77)mm，较ES组的(11.75±2.89)mm稍高，但组间差异不显著(P>0.05, 表2)。

表3 相关因素与sCSDH患者复发相关性统计学分析 (%)

Tab 3 Statistical analysis of the relationship between patient characteristics and sCSDH recurrence (%)

ItemRecurrenceYN Gender Male10.050.0 Female2.937.1 Age (years) <601.417.6 Markwalder grade Good8.1 77.0 Bad4.110.8 Side of haematoma Bilateral9.5a16.2 Unilateral2.771.6 Pre-operative middle-line shift ≤10 mm4.123.0 >10 mm8.164.9 Post-operative middle-line shift ≤10 mm9.585.1 >10 mm2.72.7 Neovessel Y4.120.3 N8.167.6 Surgery ES2.728.4 BHC9.559.5 Medical history Y6.845.9 N5.441.9

aP<0.05,vsN.

术后随访显示9位患者复发。男性和年龄≥60岁患者RR高于女性及年龄<60岁，但年龄和性别均对sCSDH复发无显著影响(P>0.05)。另外，Markwalder 3、4级患者的RR显著高于Markwalder 1、2级患者(P<0.05)，双侧sCSDH患者的RR亦显著高于单侧sCSDHs(P<0.05)。而术前术后中线偏移对sCSDH复发均无显著性影响(P>0.05)。尽管血肿腔是否具有新血管的sCSDHs与复发无显著相关性(P> 0.05)，然而具有新血管的RR高于无新生血管者。资料中，接受BHD的sCSDH患者RR比接受ES(8.70%)的患者高(13.7%)，但两种手术对复发并未产生显著影响(P>0.05，表3)。

讨论

对于sCSDH而言，术者需要处理两个问题：①有效去除压迫血肿；②降低术后复发几率。既往研究表明，ES利用小骨窗口可以高效的探查并清除血肿腔[3]。但较少有针对性的研究不足以证明ES在治疗sCSDH方面优于其他手术技术。本次回顾性研究主要目的就是确定与sCSDH复发相关的因素，评估ES和BHD在降低sCSDH的RR上疗效。

一、性别与年龄

本次研究中，BHD和ES组之间的性别和年龄均无显著差异，两种因素在sCSDH复发相关性上也无显著影响。然而男性患者和老年患者的RR高于女性患者和年轻患者。老年患者凝血系统不稳定也是导致复发的可能原因[4-5]。另外，男性患者的RR高于女性，可能因为男性患者容易经历较女性患者更多的创伤。

二、术前Markwalder分级

Markwalder分级不良通常是严重血肿压迫的结果[1]，严重血肿压迫会降低脑的再膨胀和弹性，可能导致复发[6]。我们也发现不良Markwalder分级患者存在相对较高的RR，但统计结果显示其与sCSDH的RR无显著相关性，这可能与本次研究中较少样本量有关。

三、血肿部位

本次资料中，双侧和单侧sCSDH之间存在RR的显著差异，提示双侧sCSDHs比单侧更易复发，这与前人研究一致[7]。双侧sCSDH往往表现严重的脑萎缩，导致术后脑组织再扩张缓慢而血肿再次形成[7]。与此同时，双侧sCSDHs患者常伴有相对较长的凝血时间，也是造成复发原因。

四、术前术后中线偏移

尽管资料中术前术后中线偏移都未显著影响sCSDH患者的RR，单我们的分析结果表明术后中线偏移> 10 mm者更倾向于复发。术前中线偏移> 10 mm已被认为是术后脑膨胀不良的风险因素[6]，会增加血肿再积累的几率而导致复发。本研究结果与既往研究结果之间的差异可能是由于纳入的双侧sCSDH病例，其中线偏移与脑组织受压情况难以准确评估。

五、新生血管

本次回顾性分析表明新生血管与sCSDH复发无显著相关性。18例伴有新生血管者RR为16.7%高于无新生血管者为10.7%。但伴有新生血管的5例患者在接受BHD治疗后有3例出现复发(60.0%)，而该类患者接受ES治疗均无复发。从侧面说明新生血管可能为促进sCSDH复发的重要因素。有研究证实，sCSDH血肿腔中多种生长因子的高表达会形成较多管壁不稳定的新生血管，近而易导致复发[8]。

六、既往疾病史

目前研究已经证实，由于会导致肝功能和凝血功能障碍，并引起毛细血管功能紊乱，糖尿病，抗凝药物，抗血小板药物，高血压和长期酗酒等均易导致sCSDH复发[7,9]。资料中的42例患者存在疾病史，但其中10例伴有多种疾病史。因此，我们无法确定单一某种疾病为主要复发因素。资料显示存在疾病史的患者RR(12.8%)仅略高于无疾病史者(11.4%)，这可能归因于上述例患者接受ES治疗(7.8%)要低于接受BHD治疗者(14.3%)。

七、ES与BHD

与CSDH不同，sCSDH由于有分隔膜的存在而无法单纯靠冲洗引流来清除血肿腔[10]，术者需要在创伤相对较小的情况下清除血肿及血肿腔内相关结构而降低RR。因此ES可能存在以下优势：①可以多角度在血肿腔内观察，帮助术者更高效的清除血肿；②可以对血肿腔内的血管、新生隔膜等可能复发因素进行定位，并在直视处理予以相应处理；③术中发现腔内存在一些小血管的渗出，可以直接止血。尽管如此，本次研究中BHC和ES组间RR无显著差异提示ES在降低sCSDH复发方面并不优于BHD。

综上所述，双侧sCSDH是唯一与sCSDH复发相关的因素。而年龄≥60岁，不良Markwalder分级，血肿腔内新血管及既往疾病等可能增加术后复发的可能。