柴胡青皮饮治疗小儿肝旺脾虚证经验浅析

云南中医药大学附属文山州中医医院，云南 文山 663000

“柴胡青皮饮”是云南省级第二批、第三批老中医师带徒导师杨仁德副主任医师多年的临床经验方，杨仁德运用此方加减治疗小儿肝旺脾虚证，取得确切疗效。笔者有幸跟师学习，现将杨师运用此方治疗小儿肝旺脾虚证之经验介绍如下。

1 中医对小儿肝旺脾虚证的认识

明代儿科医家万全在《幼科发挥》中提到“肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也”，说明了小儿“肝常有余”、“脾常不足”的生理病理特点。随着现代生活水平的不断提高，有些家长对子女过于溺爱，使其容易骄躁易怒，加之小儿情绪不稳，情志失调，肝失疏泄，气机不畅，乘脾犯胃,木旺克土,形成肝旺脾虚之证。或因小儿脾常不足，饮食不知自调，家长又片面追求高营养饮食等诸多喂养不当，使小儿过食偏食，造成脾胃功能受损，土虚木乘，形成脾虚肝旺之证。临床表现为厌食消瘦、性躁易怒、多动哭闹、咬齿磨牙、夜寐不安、食积发热、目眨、多汗、便干或溏、舌淡或稍红，苔腻或少，脉细弦等症状，严重影响小儿的身心健康。

2 柴胡青皮饮方解

“柴胡青皮饮”组成：柴胡3～10 g，青皮3～10 g，牡丹皮3～10 g，茯苓3～10 g，白术3～10 g，枳壳3～6 g，神曲3～10 g，炙甘草3～6 g。

方中柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清热、理气醒脾；茯苓、白术淡渗利湿、健脾益气；枳术丸宽中理气、健脾助运；神曲健脾开胃、消食化积；炙甘草健脾益气、调和诸药。诸药合用扶土抑木共达健脾和胃、疏肝清热之效。杨师在临床运用中重视辨证论治、药证相应，只要是中医辨证为肝旺脾虚的患儿均可用柴胡青皮饮加减治疗。若患儿以厌食、食积、便溏等脾虚证为主要表现，则重用茯苓、白术、神曲；若患儿以性急、目眨、多动等肝旺证为主要表现，则重用柴胡、青皮、牡丹皮。在此基础上，目眨多动属肝火内郁者加菊花、白芍、钩藤；夜惊不寐属肝热痰多者加蝉蜕、半夏、竹茹；食少腹胀属脾虚食滞者加砂仁、炒鸡内金、焦山楂；大便干结属津亏肠燥者加玄参、生地黄、火麻仁；夜间盗汗属阴虚内热者加浮小麦、煅牡蛎、五味子；大便稀溏属寒湿困脾者加防风、车前子、炒山药。

3 病案举例

病案1：患儿陆某，女，5岁，学生。初诊日期：2016年9月10日。主诉：纳差4年余。其母代诉患儿自小喂养困难，食量较少，不主动进食，夜间多梦易惊醒，外向好动，平素经常伤风感冒、食积便干或腹泻，曾服用葡萄糖酸锌口服液不见好转。刻诊见患儿面色少华，形体瘦弱。舌质淡红苔黄腻，脉细弦。中医诊断：厌食，辨证：脾虚肝旺，治则：健脾益气、疏肝清热，选用柴胡青皮饮加减。方药：茯苓5 g，白术5 g，神曲10 g，枳壳3 g，砂仁3 g(后下)，柴胡3 g，牡丹皮3 g，蝉蜕3 g，炙甘草3 g。7剂，水煎留汁150 mL，日服1剂，日3次。9月17日二诊诉食欲较前明显改善，夜安少惊。续服原方7剂巩固疗效。之后随证灵活加减，经治2月余，配合饮食指导，患儿食欲基本正常，睡眠安稳，大便正常，身体抵抗力明显提高，较少生病，疗效确切。

按：本例患儿平素厌食时间较长，大便不调，眠差易惊多动，结合舌脉，符合脾虚肝旺证，其因主责之于脾，即“土虚木乘”。 治以“扶脾抑肝”之法，当以补脾为要，调肝为助。选用柴胡青皮饮加减，方中茯苓、白术、枳壳、神曲、炙甘草共奏健脾除湿、理气消食功效，辅以柴胡、牡丹皮主入肝经以疏肝清热，砂仁以助健脾开胃，蝉蜕清热止惊。诸药合用达到健脾益气以开胃，疏肝清热以平惊制动。

病案2：患儿李某，男，17个月。初诊日期：2018年3月15日。主诉：排便困难5月。其母代诉患儿5月前由奶奶接回老家照顾后经常哭闹，情绪变化大，开始出现大便干燥，粪干如羊屎状，3～4日甚至更长时间排便1次，排便时肛门疼痛难忍，间或使用开塞露帮助排便，伴食少，烦吵哭闹，多汗易惊。服用枯草杆菌二联活菌颗粒、乳酶生片等疗效不显。刻诊见舌红苔薄黄，指纹紫滞至风关。中医诊断：便秘，辨证：肝旺脾虚，治则：疏肝健脾、助运通便，选用柴胡青皮饮加减。方药：柴胡3 g，青皮3 g，牡丹皮3 g，白术3 g，枳壳3 g，神曲5 g，火麻仁5 g，炙甘草3 g。7剂，水煎留汁100 mL，日服1剂，日3次。3月22日二诊诉疗效不明显，原方基础上加玄参3 g，续服7剂后患儿粪质改善，为腊肠样，2日1行。继续服用10剂，配合饮食指导，三诊诉患儿大便条状，每日排便1次，排便顺畅，且食欲转好，之后随证灵活加减治疗1月余。3月后随访，患儿大便、饮食均正常，性情平顺，诸症皆消。

按：本例患儿因环境改变不适应造成情绪不稳、肝失疏泄、肝郁内热、气机不畅，糟粕不易顺降而郁滞肠腑故易惊、多汗、便秘。选用柴胡青皮饮加减，方中柴胡、青皮、牡丹皮、枳壳疏肝清热、理气助运。同时因肝旺乘脾犯胃导致脾胃虚弱、运化无权而食少，脾升胃降失常，浊阴不降，影响大肠气机，致传导功能低下，糟粕内留而加重便秘。选白术、神曲、炙甘草健脾消食，辅以火麻仁润肠通便，二诊时诉疗效不明显，《幼科铁镜·大便不通》中提到：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭……”，加玄参增强滋阴清热之功，故收获良效。

4 讨论

近年来，小儿厌食消瘦、性躁易怒、好动多啼、咬齿磨牙、夜寐不安、食积发热、目眨、多汗、便干或溏等发病率逐渐升高，中医病因以肝旺脾虚最为常见。现代医学对此类小儿疾病的治疗多以调节菌群失调、补充微量元素为主，但疗效不甚理想。且对于检查结果正常但有明显症状的患儿缺乏更好的治疗方法，而中医辨证治疗此类疾病有着独特的优势。

柴胡青皮饮由健脾益气之四君汤减人参加枳壳、神曲理气消积，加柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清热。全方消而不伤正，补而不滞邪，消中寓补，消补结合，适合作为治疗小儿肝旺脾虚证的基本方。现代药理学研究表明，柴胡具有镇静作用[1]；青皮挥发油对胃肠道有温和的刺激作用，促进消化液分泌和排除肠内气体[2]；牡丹皮具有镇静作用[3]；茯苓侵液对家兔离体肠肌有直接松弛作用，使肠肌收缩振幅减少，张力下降，对大白鼠实验性溃疡有防治作用，并能减低胃酸分泌，临床上常用于脾胃虚弱、消化不良、食少便溏者[4]；白术可增强脾胃功能、调节胃肠运动[5]；枳壳具有调整肠道菌群的作用[6]；神曲对脾虚小鼠具有肠道菌群调整及促进损伤肠组织恢复的作用[7]，并且生神曲比炮制品的消化酶活力高[8]。以上单味中药的药理作用与肝旺脾虚证病症的现代医学治疗机理基本一致，对于中药复方汤药的药理作用尚待进一步研究。

杨师在小儿用药方面强调药精量少、药性平和、久服无碍、宜于小儿服用。柴胡青皮饮经多年临床验证，疗效确切，值得临床推广。