成都市某二级医院的双向转诊运行现状分析

张清筱，陈丹镝

四川大学 华西公共卫生学院(成都 610041)

2006年2月8日国务院常务会议审议并原则通过了《国务院关于发展城市社区卫生服务指导意见》，其中强调建立分级医疗和双向转诊制度。2009年开始,我国在卫生事业领域进行了一次全面、深入的改革。自此,分级诊疗也进入了“如何推行、如何快速有效推行”的阶段[1]。2015年9月，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出：到2017 年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成；到2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度[2]。分级诊疗通过将病情轻重缓急，以及治疗难易程度将医院分为三级，不同等级的医院负责不同疾病的治疗。其中双向转诊制度就是让不同疾病，不同病情阶段的病人进入与之治疗状况相符合的医院，根本目的是充分利用现有医疗资源，有效的避免了医疗资源的浪费，提高医疗资源利用率，减轻国家医保资金的负担，也减轻了个人医疗的负担，从根本上解决居民“看病难，看病贵”的问题[3]。

从职能来说，三级医院主要负责疑难病症和危重病症的抢救，二级医院主要承担一般疑难疾病、部分危重疾病和常见病、多发病的诊疗任务，一级医院为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。二级医院处于三级医院和一级医院的中间环节，比起三级医院和一级医院，二级医院的定位仍不够明确，对常见病、多发病的概念，我国尚无统一明确的界定和标准，在双向转诊中执行起来，也更容易出现各种问题。在实际运用中，城市二级医院既能在一定程度上缓解三级医院的诊疗压力，也能为基层医疗服务机构提供技术支持和帮助，有效地分流患者[4]。同时，作为双向转诊的中间环节，二级医院既有上转程序，也有下转程序，可以更全面的体现双向转诊中的整个运行状况。但是，目前大多数研究更多地聚焦于三级医院和基层医院在分级诊疗中的作用，运行状况以及问题，而对处于中间环节的二级医院的双向转诊情况研究较少。因此，本文尝试以某二级医院为研究对象，探讨作为双向转诊中间环节的二级医院在双向转诊中的表现以及存在的问题，为完善分级诊疗提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取的研究对象为一家二级甲等医院，建于20世纪50年代，隶属于某国有集团公司的全民所有制非营利性国家二级甲等综合医院。医院位于成都一环路内，现有职工300余人，其中卫生技术人员200多人，高职人员40余名，拥有床位300张。该医院从2015年开始试行双向转诊制度，2016年是该医院正式实行这一制度的第1年。该医院从2014年开始按照卫生部要求进行双向转诊试运行，本研究中的病案资料为2015—2017年双向转诊登记表与病人病历。该医院住院部的临床医师共38人，其中2人休假，共发放36份调查问卷，其中3份未收回，参与此次调查的医生人数共为33人。

1.2 研究方法

1)利用该医院急诊科、病例管理科、以及信息管理部门所登记记录的双向转诊报告表，结合转诊病人病历档案资料开展档案资料分析，归纳整理双向转诊病人的转诊方向、转诊情况、转诊原因等信息。2)通过问卷调查，对该医院住院部8个科室的33名医生，对双向转诊了解情况，上转下转状况，以及双向转诊对医生收入的影响进行调查。3)结合医生对双向转诊的认知和对病例档案的分析，找出双向转诊过程中存在的问题。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel分析和处理数据，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用交叉分析法。

2 结果

2.1 医院双向转诊运行情况

从2015～2017年，该医院住院部双向转诊比例逐年提高，转入率从0.8%上升到1.5%，转出率从1.5‰上升到2.1‰，但转入与转出数目之间差距明显，并有扩大的趋势，双向转诊整体进展缓慢，占服务总量仍然较低(表1)。

2.2 医生对双向转诊关注度和分级诊疗的了解度

通过对调查问卷中“双向转诊关注度”与“分级诊疗指南了解程度”两项的交叉分析，发现医生对双向转诊有一定的关注，但是分级诊疗指南的知晓率偏低，一直关注双向转诊的占12.1%，对双向转诊指南十分了解，并完全按照指南执行的医生占12.1%，分级诊疗指南的执行程度严重不足(表2)。

表2 “分级诊疗指南了解程度”和“双向转诊关注度”交叉表[n(%)]

2.3 双向转诊意向情况

根据2016年双向转诊登记表与病人病历记录，2016年上转人数52人，其中由医院建议上转占75%；在未出现上转指针情况下，由病人家属要求上转占25%。2016年下转人数1人，为病人家属要求下转(表3)。

表3 2016年双向转诊意向情况[n(%)]

2.4 医生对双向转诊认知状况

在调查中，医生表示经常遇到上转受阻情况的占3.0%，偶尔遇见上转受阻情况的占78.8%，从未遇见上转受阻情况的占18.2%，经常遇见下转受阻情况的6.1%，偶尔遇见下转受阻情况的24.2%，从未遇见下转受阻情况的占69.7%。接受调查的医生中，63.7%医生认为转诊不影响个人收入和绩效，33.3%医生认为转诊对收入和绩效有一定影响，3.0%医生人物转诊对个人收入和绩效有很大影响(表4～5)。

表4 医生对转诊情况调查[n(%)]

表5 转诊对医生收入的影响的情况

2.5 医生认为双向转诊政策执行的主要困难

根据调查数据显示，医生认为病人不接受双向转诊是双向转诊执行中的最主要的问题，占60.6%，另外转诊通道不畅占57.6%，病人缺乏双向转诊的了解占42.4%，以及没有确切可执行的转诊标准占36.4%(表6)。

表6 双向转诊政策实行的主要困难(多选)

3 讨论

3.1 分级诊疗指南需要进一步完善落实

分级诊疗指南是医生执行分级和转诊的判断标准，但是在对于医生的分级诊疗了解程度的相关调查中发现87.9%的医生都未按照分级诊疗指南执行，54.6%的医生甚至表示没有阅读过分级诊疗指南。同时，36.4%的医生认为转诊的困难在于没有确切可执行的标准，大部分医生都表示临床状况复杂，分级诊疗指南常常不够详细，实际操作中存在很多问题。因此，政府在大力宣传的同时，还有不断完善分级诊疗指南，使得分级指针更加确实可行。另外，医院方面也应做好医务人员分级转诊业务培训，确保分级转诊工作的稳步开展[5]。

3.2 完善分级诊疗配套政策建立监督和激励机制

伴随着双向转诊普遍推进的是部分双向转诊配套措施的滞后，其中，最为突出的是不同等级医疗机构的医保给付比例未真正拉开差距，不能通过经济利益来有效地影响病人及家属的就医选择。病人始终具有追求更高医疗服务水平的驱动，总认为大医院的医疗技术更优秀，认为下级医院条件差，技术差[6]。同时，医生的绩效往往都与收治病人数量挂钩，病员的减少会使得医生个人的收入以及医院收益减少。在调查中，1/3的医生认为双向转诊的实施，对其收入造成一定影响，在缺乏外力约束的情况下，医生对于病人下转会持消极态度[7]，无法达成分级诊疗目的。因此,政府应发挥其宏观指导作用，通过医疗保险的支付差异对居民就医行为进行导向[8]，调整不同病种在不同医院的付费比例和报销比例，尤其是加大基层医疗机构的报销比例，可以促进更多的患者前往基层医院就诊，减轻三级医院的就诊压力。同时，建立相关监督和激励机制。通过网络系统，自上而下的对双向转诊进行监督，也可将其加入到对医院的考核项目当中，以此增强双向转诊的规范性。另外，鼓励在各医院内部建立双向转诊的激励机制，鼓励医生将病人下转，并将其计入个人的绩效成绩中，以增加医务人员参与的积极性。

3.3 建立区域内医院间的信息共享平台

四川现行的双向转诊制度为签约制，即通过签约上级和下级医院形成联动，按照签约约定如有需要就将病人送往与这家医院签约医院，但是实际上很多三级医院，本身的床位紧张，同时签约双向转诊协议的下级医院比较多，既有二级医院也有一级医院，这就造成了进一步的床位紧张，无法接收所有签约协议的医院的上转病人，造成上转流程的不畅通。因此，要改善流程不畅的情况，需要打破三级医院签约链式结构，建立全医疗系统的互联网平台，将区域内所有医疗信息在同一平台上进行，构建区域内的医疗资源共享。在平台上，各个医院及时更新各科室病人接待能力，床位余量等信息，并且通过网络平台将转诊病人的信息直接传递给转向的医院，减少中间流程的时间浪费，实现医生间便捷的业务协作,从而有效提高医疗服务质量和效率。实现医院与医院、医生与医生、医疗与其他健康产业之间在业务上的无缝衔接和全面协同。

3.4 加强二级医院自身建设，提升中间节点作用

二级医院作为双向转诊的中转节点和上下转动病人的运输通道，在双向转诊中占有重要的位置，但一方面很多二级医院定位不明，在服务项目、服务水平、服务质量等方面与上下级医疗机构之间的差异化不明显；另一方面由于配套制度的不完善。因此，在实际的双向转诊流程中，二级医院作为中转节点的实际作用发挥并不突出，既未能通过分流部分病人有效减轻三级医院的负担，也未能成为基层医疗机构可靠的技术支撑，二级医院无法发挥其作为中间节点作用。因此，二级医院要适应所处的特殊位置，要紧跟政策，不仅要加强不断引进人才，明确自身所处位置，加强非医疗技术服务提高患者的满意度和信任度，建立完善的双向转诊制度和考核标准。非医疗技术服务质量的提高在提高医院整体医疗质量和患者满意度中有着十分重要的作用[9]。同时，在方便患者以及价格方面不如基层医院，要确保医院自身的健康发展，提升二级医院在中间节点存在的必要性，提高非医疗技术服务是二级医院自身建设的重点。

3.5 强化患者教育，逐步改变就诊习惯

在调查的数据中体现出，病人的主观意愿也是转诊困难的主要原因。要关注居民的就医心理，对居民就医心理进行的引导，增加其对双向转诊的了解。现阶段的双向转诊宣传主要集中在医院医生和需要转诊的病人中，在未来应该更多的集中在更广泛的居民群众中。通过各种媒体，尤其是各类网络平台以及电视公益平台，让一般居民切实了解到双向转诊的意义和优点，减少误解，使政策深入人心，实现民众自主的、主动的分流，这才是双向转诊和分级诊疗长久发展之道。

综上所述，要进一步推进双向转诊的运行，需要加强分级指南进一步完善落实，进一步完善分级诊疗配套政策建立监督机制和激励机制，进一步加强双向转诊宣传，建立区域内医院间的信息共享平台,保证双向转诊的流畅性。同时，二级医院要加强自身建设和医生队伍的建设，强化患者教育，逐步改变就诊习惯。