X线造影在食道癌并发食道瘘的诊断中的应用

陈文龙 李 燕

食道癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第九大恶性疾病。全世界每年约有30万人死于食道癌，我国是世界上食道癌高发地区之一，每年因该病平均病死约15万人[1]。中晚期食道癌的典型临床症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。当癌肿向食道外纵隔内组织侵犯，可形成食道－纵隔瘘，导致纵隔内感染，且由于患者长期进食障碍而营养不良，一般情况差，感染不易得到控制；侵入气管，则形成食道－气管瘘。临床上出现饮水或进食时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。如能及时明确诊断瘘的存在，以及瘘的形态、类型，经临床科室积极治疗、处理，可以防止严重并发症的发生，同时改善患者的生存质量。为学习探讨X线造影在食道癌并发食道瘘诊断中的应用，笔者选取已明确诊断的26例患者，进行回顾性研究分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取扬州市中医院2013年1月-2016年12月收治的食道癌中晚期并发食道瘘患者26例，其中男21例，女5例，年龄43～84岁，平均年龄（64±3.6）岁，检查前已经有明显呛咳症状者13例，占50%。

1.2 方法 对患者进行X线造影检查，常规口服造影剂为稀钡混悬液，对于已知有呛咳症状明显或严重梗阻的患者，使用口服碘化油或碘佛醇作为对比剂。检查时采取多角度观察、摄片，记录瘘的方向、长度及走行。

2 结 果

进行X线造影检查后，可以清楚地显示病变段食道的形态，造影剂沿瘘道流向腔外或气管内，在26例食道瘘中，食道－纵隔瘘15例，占58%，食道－气管瘘11例，占42%，其中术后吻合口并发瘘5例。

3 讨 论

3.1 食道癌的临床症状及治疗方法 食道癌的发生与患者的生活条件、饮食习惯、食道中的致癌物及遗传易感性等相关。食道癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。本文中笔者所选病例均为中、上段癌，此类患者在疾病早期症状多不典型，主要为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉痛，亦或仅有轻度哽噎感。进展期食道癌患者主要症状为进行性咽下困难，但此却为本病较晚期的表现。当癌肿向食道外纵隔内组织侵犯，可形成食道－纵隔瘘，侵入气管，则形成食道－气管瘘。食道癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术、放射治疗和化疗。位于颈段及胸上段的食道癌多采用单纯放射疗法[2]。放射治疗虽为治疗食道癌的一种有效方法，但放疗期间，对于已侵出食道壁外的肿瘤组织，经照射后，发生坏死，而纤维组织修复的速度较为缓慢，则会出现穿孔致瘘的放疗副作用，发生率约为3%[3]。X线造影作为食道病变的常规及首选检查，不仅用于食道癌的诊断，对于放疗后疗效的评价亦有很高的应用价值。

3.2 X线造影检查时的注意事项 在检查中，能及时发现病变外侵所致的食道－纵隔瘘及食道－气管瘘，但针对此类病患实施X线造影检查时，应该注意以下几点：①正确地使用不同类型的造影剂：对于已经确诊为食道癌，且有饮水或进食呛咳的患者，应第一时间选用碘化油或碘佛醇作为对比剂，而不能使用常规的稀钡剂。因为钡剂进入气管，尤其是细分支气管内，可引起严重的并发症，甚至可致死[4]。所以，即使是使用钡剂行造影检查，如发现在钡剂进入气管，应立即停止检查，并嘱患者咳嗽，以尽量将已进入气管中的钡剂咯出。待患者病情稳定后，再选用碘化油或碘佛醇类造影剂完善检查。在本人研究中，有5例患者在口服第一口钡剂后，发现少量钡剂进入气管，均立即停止检查，后改用碘化油或碘佛醇完成检查。②与咽部功能紊乱的鉴别：诊断食道－气管瘘，应注意与咽部功能紊乱相鉴别。发现气管中有造影剂进入，在未发现明确的钡剂入口时，应选用侧位观察，使气管与食道前后平行分开显示，在患者咽下造影剂时，仔细观察造影剂经过会厌部的动态下行径线，如造影剂系从咽部进入气管，则为咽部功能紊乱的表现[5]。只有在观察到明确的食道－气管间瘘道显影后，方可建立确定性的诊断（见图1、图2）。③力求充分显示、记录食道－纵隔瘘的长度及形态：在应用钡剂作为造影剂行X线造影检查中，检出食道－纵隔瘘，为详细了解瘘的走行、形态。为临床提供更为详尽的数据资料，应继以口服更为稀薄的碘类造影剂，注意多角度观察、摄片，必要时采取头低足高位（见图3）。食管覆膜金属支架置入术对于晚期食管癌的恶性狭窄或放疗后的食道－气管瘘患者是一种有效的姑息性治疗方法，但极少数病例在治疗当中，由于术前评估不当，会出现支架与食管壁贴覆不良，对于病程较长，病变上端食道高度扩张时，支架上段与食管壁之间存在间隙，食物残渣会存留于此或通向原有瘘道。食道癌晚期呈进行性发展，支架置入术后，在防止肿瘤生长阻塞支架的同时，也应注意新瘘的形成[6]。支架段食道瘘因为有支架的阻隔，检查时造影剂不一定能进入瘘道，或进入缓慢，造成不能显影或显影缓慢，且因瘘口不是直接与食道腔相通，进入瘘道内造影剂有限，难以显示瘘道全貌（见图4）。

图1

图2

图3

图4

综上所述，X造影检查，可以有效地发现进展期食道癌所并发的食道－纵隔瘘及食道－气管瘘，为临床科室提供可靠的资料依据，及早发现且积极针对性治治疗，可以提高肿瘤患者的生存质量，减轻患者的痛苦。亦是不同治疗方法疗效评价的重要方法。