腹腔镜与开腹阑尾切除术对比研究

陈春树 宋爱国 张旻 杨阳

210028南京迈皋桥医院，江苏南京

急性阑尾炎是一种常见的外科疾病，自18世纪末就已经出现了开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎的术式，该手术是非常经典的外科手术之一[1-2]。

资料与方法

2014年6月-2016年10月收治行阑尾切除术患者102例，根据手术方式分为开腹阑尾切除组(OA组)和腹腔镜阑尾切除组(LA组)。OA组52例，男34例(65.4%)，女 28 例(34.6%)；年龄 10～81岁，平均(33.1±21.2)岁。LA组50例，男24例(48%)，女26例(52%)；年龄12～84岁，平均(36.8±16.4)岁。发病至入院时间：OA组(48.3±38.3)h，LA组(39.3±30)h。白细胞计数：OA组(13.9±5.1)×109/L，LA组(13.6±4.5)×109/L。中性粒细胞：OA组(83.0±8.1)%，LA组(82.3±8.7)%。两组患者的年龄、性别等比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

方法：腹腔镜阑尾切除术是以三孔法，取脐部上缘或下缘切口约10 mm，利用巾钳将切口皮肤提起，用气腹针建立二氧化碳气腹后，置入10 mm Trocar，腹内压强保持在10～14 mmHg。置入腹腔镜常规探查腹腔，确诊阑尾炎后在脐平面与右锁骨中线交点偏上方2 cm处切口10 mm置入10～12 mm Trocar作为主操作孔，在脐下方5 cm处切口5 mm置入5 mm Trocar作为副操作孔。穿刺过程中要避免对肠管、膀胱等损害。床体右侧及下肢抬高倾斜10°～15°以减少肠管及大网膜对手术野覆盖，吸净腹腔积液，无损伤钳寻找阑尾，将阑尾系膜提起，电钩游离阑尾系膜，Hemolok或钛夹夹闭阑尾血管，用7号丝线距阑尾根部0.3～0.5 cm处结扎切断阑尾，3-0薇乔线荷包包埋阑尾残端或者予Hemolok直接加固夹闭。从主操作孔取出阑尾，可吸收线缝合切口。观察指标，比较两组患者在切口长度、出血量、手术时长、术后抗生素使用时间、并发症情况、治疗费用等，随访6～10个月，观察患者的并发症。

统计学分析：本研究中所有数据均采用SPSSS 16.0进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间方差采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示两组差异有统计学意义。

结 果

两组在阑尾病理分型上差异无统计学意义，在切口长度、术中出血、术后抗生素使用时间及住院费用等方面，P＜0.05，差异有统计学意义；术后并发症方面，肠梗阻、切口感染、切口疼痛，P＜0.05，差异有统计学意义。50例腹腔镜阑尾手术均取得成功，无中转开腹。

讨 论

急性阑尾炎是非常常见的一种外科疾病，阑尾炎的患病率大约6%[3]。当第1例腹腔镜阑尾切除术应用到急性阑尾炎时，绝大多数医生认为没有必要。因为他们认为成熟的开腹阑尾切除术所带来的切口和损伤也不大；同时由于腹腔镜阑尾切除术需要利用CO2气腹提供手术视野，可能带来术后并发症，所以存在一些争议。在我国通过20余年临床实践及国内外相关文献证明，LA在临床实践中优于OA，优点在于：①切口小、组织损伤小、美观。在临床中，阑尾位置较为隐蔽的情况时有发生，对于这类患者开腹阑尾切除术需要延长切口，手术难以通过小切口实施[4]。②能观察腹腔全貌，方便探查，提供诊断率，减少误诊。腹腔镜阑尾切除术集诊断与治疗为一体，避免了手术的盲目性。腹腔镜视野广阔，直视下可探查腹腔、盆腔，防止遗漏病变。对于有些疑似急性阑尾炎是否需要手术治疗难以判断时，采用腹腔镜阑尾切除术可以通过对腹腔进行全面的探查来确定病灶并实施手术，大大提高了诊断率。③减少切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生率。文献报道，开腹阑尾切除术的切口感染率7%，化脓性、坏疽性阑尾炎及肥胖患者切口感染率高达91%，肠粘连发生率达70%～90%。笔者认为，LA能减少肠粘连机制在于腔镜下手术减少异物及空气与肠管接触，同时，直视下可用吸引器吸尽腹腔、盆腔的渗液、脓液，还可以进一步冲洗。虽然，理论上CO2气腹会增加腹腔细菌播散机会，但试验证明此说法缺少依据。④术后恢复快，切口疼痛小。本研究LA无论在术后排气时间、下床时间、术后疼痛等方面都明显优于OA(P＜0.05)。⑤减少抗生素使用时间及缩短住院时间等等，本研究数据得到证实。

笔者经验：①在阑尾系膜处理方面，如果系膜较厚，特别是肥胖患者，系膜脂肪多，可用电钩打开浆膜，逐步分离出阑尾动脉，予夹闭处理，远端尽量靠阑尾电凝切除系膜，这样便于从操作孔Trocar取出阑尾。②腹腔镜阑尾根部处理采用荷包缝合较为可靠，优点是加固阑尾残端，杜绝粪瘘发生；同时使残端浆膜化，减少肠粘连发生。这需要手术者有一定腔镜基础及熟练程度，因为腔镜下荷包缝合及打结较困难，故本研究在手术时长上较开腹组没有优势。笔者认为，如果在基层医院，手术者缝合技术不熟练，阑尾根部条件好，可在7#丝线结扎后直接加Hemolok夹闭更方便、快捷，也较安全，目前还没有发现用Hemolok夹闭阑尾残端发生粪瘘的报道。

综上所述，我们发现腹腔镜阑尾切除术相比开腹阑尾切除术有如下优势：①安全性更高，腹腔镜阑尾切除术可以用于老人、儿童；②术后恢复快；③并发症的发生概率低；④切口小，更加美观。随着医疗技术的进步，腹腔镜阑尾切除术会逐渐获得越来越多医师的认可。