显微镜下断端吻合联合逆行泪道置管手术治疗泪小管断裂临床体会33例

何利 吴勇 王春芳 王萍 杨啟旻

661000云南省红河州第三人民医院眼科，云南个旧

长期以来，临床上在治疗泪小管断裂患者时主要应用硬膜外管单管插管技术，由于硬膜外管比较硬，弹性性能不理想，插管难度比较大，容易脱出，因此在临床治疗当中逐渐被舍弃。此次研究主要是探讨分析显微镜下断端吻合联合逆行泪道置管手术治疗泪小管断裂的临床体会，现将此次研究报告如下。

资料与方法

2012年1月-2017年5月收治泪小管断裂患者33例(33眼)，男26例，女7例；年龄12～57岁，平均(33.6±4.2)岁；受伤后就诊时间0.5～48 h。其中右眼21例，左眼12例。外伤原因：车祸伤13例，树枝划伤4例，锐器切割6例，拳头伤害10例。单纯下泪管断裂23例，上泪管断裂6例，上下泪管均断裂4例。

方法：给予本组患者显微镜下断端吻合联合逆行泪道置管手术治疗干预。具体操作如下：患者术前常规生理盐水清洗皮肤伤口，碘伏液消毒，再用Ⅲ型爱尔碘生理盐水稀释液(1：20)冲洗结膜囊[1]。患侧下鼻道内填塞呋麻滴鼻液、盐酸丁卡因混合液棉片，结膜囊内给予盐酸奥布卡因表面麻醉，以2 g/L利多卡因、布比卡因体积比1：1混合液眶下、筛前神经阻滞麻醉[2]。尽量不做伤口局部浸润麻醉，避免局部水肿，增加寻找断端的难度[3]。寻找泪小管两端方法：近颞侧端，使用冲洗针头沿着下泪点进针，并且实施泪道冲洗操作，这样能够在创面上找到泪小管。在实施过程中最关键的是寻找鼻侧断端，此次研究所应用的方法主要为直视法和Worst泪道探针(猪尾巴)探查法。植入引线型硅胶管：选择山东福瑞达鼻泪管支架，探查到泪小管断裂口并确认后将已插入记忆合金导丝的泪道探通导引针自上、下泪小点插入泪道，依次经过泪小管颞侧、鼻侧断端插入泪囊，向下经鼻泪管于下鼻道开口处探出，导丝继续向鼻腔内延伸，用导丝钩勾取导丝至鼻腔外，将硅胶管的引线夹持于导丝内，回拉拔出导丝及泪道探通导引针于泪点外，继续上拉引线使硅胶管通过泪小管断端两侧并暴露于泪点外，泪小管断端用8-0可吸收缝线间断缝合3针，断端周围组织间断缝合减小张力，6-0丝线间断缝合眼睑裂伤组织。泪点处剪短硅胶管上端，避免裸露及突出刺激损伤眼表、眼球，鼻腔处近下鼻道剪短硅胶管下端，避免裸露影响外观。术中并发症处理：在留置导管前需要将1%丁卡因和1‰肾上腺素棉片，收缩下鼻甲，防止勾出探子时损伤鼻黏膜，导致其发生出血现象。如果在手术期间发生出血反应，则需要使用1%丁卡因和1‰肾上腺素棉片填充鼻腔，能够起到止血作用[4]。术后处理：术后局部加压包扎48 h，常规换药，观察患者泪小点是否出现脓性分泌物和红肿现象，皮肤缝线7 d拆除。术后一般不冲洗泪道，局部滴抗生素药水，4次/d，滴眼时间维持在1个月，若患者没有产生炎性反应则可以停止给药。6个月拔管后冲洗泪道1～3次。

疗效判定标准：①治愈：患者在拔管之后无溢泪症状，泪道冲洗通畅无阻力。②好转：患者在拔管之后出现轻微溢泪症状，泪道冲洗通畅；③无效：患者在拔管之后溢泪症状持续，泪道冲洗不通畅。

结 果

在此次研究当中，泪小管断裂患者33例，显微镜下行泪小管断裂吻合术与引线型泪道硅胶管置入术均1次成功。术后眼睑对合整齐，泪道内留置硅胶管。眼球运动无障碍，结膜无红肿，眼球无损伤。泪小点周边无化脓和红肿等现象，泪小点未见豁开。本组患者拔管后随访6个月～1年，30例患者拔管后泪道冲洗通畅无阻力，无溢泪，患者拔管后泪道冲洗通畅3例，存在轻度溢泪现象，考虑吻合口瘢痕、狭窄或者功能性溢泪可能。本组患者在拔管之后均未出现泪小点豁开、眼睑内翻或外翻及内眦部瘢痕畸形。

讨 论

寻找泪小管鼻侧断端方法：①直视法：首先将创面进行压迫止血处理，使手术视野清晰能够明确辨认组织，之后将眼睑撕裂复位，对应颞侧断端处判断鼻侧断端的大概位置，沿泪小管的解剖结构、走向路径，在充分暴露创面的情况下，仔细寻找。泪小管断端有其特征性表现，即略发白，喇叭口状，内壁光滑，直径较泪小点大2～3倍[5]。②Worst泪道探针(猪尾巴)探查法：在直视法寻找泪小管鼻侧断端困难的情况下，我们多采用此方法。用泪点扩张器扩大患眼对侧泪小点，用猪尾巴探针插入对侧泪小点，经对侧泪小管轻轻向泪囊侧边旋转边探入，感觉探针有旋转阻力及被固定，证明探针头已越过泪小管进入泪囊，此时轻轻试探并旋转探针调整方位，直至探针头部从伤口鼻侧端露出。

拔管时机：大部分研究学者都认为在给予患者置管手术之后3个月可以拔管，能够确保临床效果满意度。在此次研究当中给予患者术后6个月拔管，由于硅胶管组织相容性比较好，并且不会对患者造成刺激和毒害。在置管过程中不会发生泪小管和泪道炎性反应，并且确保患者不会出现异物刺激情况。在实际实施手术期间，硅胶置于患者内眦部上泪小点和下泪小点，不会使患者出现不适感，有效解决面部美观性问题。在泪道当中留置硅胶管能够对泪道起到扩张和支撑作用，避免患者出现溢泪情况。按照此次治疗过程反馈情况能够看出，患者留置硅胶管具有较高的依从性，并且能够达到预期置管时间。从患者置管6个月之后的拔管结果来看，泪道具有较高的通畅成功率，没有患者出现眼睑外翻和泪小点豁开等情况。

综上所述，给予泪小管断裂患者显微镜下断端吻合联合逆行泪道置管手术治疗干预方式，能够有效促进患者恢复，并且会对患者临床症状起到显著改善作用，具有较高的治疗成功率，值得在临床上推广使用。