血清PCT联合血浆1,3-β-D-葡聚糖检测对自身免疫性疾病合并侵袭性肺真菌病的诊断价值

陈荣 刘敏 张玮

(1.鄂州市妇幼保健院，鄂州 436000；2.宜昌市中心人民医院，宜昌 443003；3.湖北省江汉油田总医院检验科，潜江 433124)

自身免疫性疾病 (AID)是机体免疫稳定被打破后产生异常免疫反应并攻击自身抗原，破坏机体自身正常组织及细胞引起的慢性炎症性疾病，包括系统性红斑狼疮 (SLE)、重叠综合征、类风湿关节炎 (RA)等疾病。目前，AID病因尚未完全明确，发病机制可能与淋巴细胞活化有关，临床多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，取得一定成效，但在疾病本身和药物引起的免疫抑制作用下，免疫功能下降，对条件致病菌入侵的抵抗能力较弱，容易出现感染，以肺部感染最为常见[1-2]。近年来，医院真菌感染发病率呈明显上升趋势。深部真菌感染临床表现无特异性，发病至诊断间隔时间较长，如未即使诊断和治疗，对宿主有致命威胁[3]。肺部真菌感染占所有深部真菌感染的50%～60%左右，传统的病原菌培养、免疫学方法诊断早期肺部真菌感染均存在局限性，曲美半乳甘露醇聚醣检测 (GM实验)和1,3-β-D-葡聚糖 (G实验)是目前诊断侵袭性真菌感染的无创、敏感手段，然而国内有研究结果显示，G实验诊断侵袭性真菌感染的结果无临床中确诊结果基本一致，而GM实验存在差异；考虑单独G实验存在一定的局限性，故探讨AID合并侵袭性肺真菌病患者血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖水平变化，并分析两者联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月～2017年12月医院收治的AID合并临床诊断、确诊为侵袭性肺真菌感染患者45例作为病例组，纳入标准：参照中国侵袭性肺部真菌感染工作组制定的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则》[5]，结合患者临床症状、真菌培训、细胞学检查等实验结果确诊，其中G实验不作为诊断标准；年龄>18岁。排除标准：合并链球菌、金黄色葡萄球菌等感染；入组前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白输注的患者，或贫血患者；入组30 d使用抗真菌药物或含抗真菌成分的肿瘤药物治疗；恶性肿瘤疾病；合并结核、乙肝等传染性疾病；妊娠期或哺乳期。男性12例，女性33例，年龄18～75岁，平均 (43.27±4.13)岁，其中确诊6例，临床诊断39例，AID疾病类型：SLE 17例，类风湿关节炎13例，皮肌炎6例，干燥综合征5例，系统性硬化病2例，混合型结缔组织病2例。侵袭性真菌感染类型：曲霉菌31例，隐球菌14例。影像学表现：35例出现肺叶或肺段出现磨玻璃样改变，18例出现团块影或结节影，17例出现“曲霉球”“滚球征”，11例出现“空气新月征”。选取医院同期收治的年龄、性别、疾病相匹配的AID患者50例作为对照组，排除标准：痰培养、血培养、细胞学、镜检等实验室检查发现细菌、真菌、病毒等感染；肺功能影像学表现异常；入组前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白输注的患者，或贫血患者；入组30 d使用抗真菌药物或含抗真菌成分的肿瘤药物治疗；恶性肿瘤疾病；合并结核、乙肝等传染性疾病；妊娠期或哺乳期。男性16例，女性34例，平均 (45.19±4.55)岁，AID疾病类型：SLE 18例，类风湿关节炎10例，皮肌炎9例，干燥综合征8例，系统性硬化病3例，混合型结缔组织病2例。两组患者性别、年龄、AID疾病类型比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 检测方法

病例组在确诊为存在侵袭性肺真菌感染时，立即行静脉采血4 mL，对照组在实验室、病原菌等检查未合并感染时，行静脉采血4 mL，其中2 mL置于无热源肝素抗凝采血管中，3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取富血小板血浆0.1 mL，行G实验测定，加入0.9 mL的样品处理液D中，混合均匀，置于70℃恒温10 min，取出后立即放入冰水浴中，作为待测血浆样品。将待测样品0.2 mL加入酶反应主剂A中，溶解后移至标准玻璃反应管中，插入BM280微生物快速动态检测系统中进行反应，1 h后自动计算待测血浆中真菌β聚糖含量。另2 mL置于普通试管中，3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取上清0.1 mL，采用罗氏全自动电化学发光免疫分析系统血清PCT浓度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者血清PCT联合血浆1,3-β-D-葡聚糖水平比较

病例组血清PCT联合血浆1,3-β-D-葡聚糖水平均高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

表1两组患者血清PCT联合血浆1,3-β-D-葡聚糖水平比较

Tab.1Comparison of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran levels between the two groups

组别nPCT (ng/mL)1,3-β-D-葡聚糖(ng/mL)病例组450.53±0.0889.64±10.36对照组500.09±0.0326.19±8.11t36.18433.408P<0.01<0.01

2.2 血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖及其联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病的价值

分别绘制血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖及其联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病的ROC曲线，血清PCT的诊断截点为0.05 ng/mL，AUC为0.713，血浆1,3-β-D-葡聚糖诊断截点为20 ng/mL，AUC为0.851，两者联合诊断的AUC为0.936，见图1。

图1血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖及其联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病ROC曲线

Fig.1The ROC curves of AID with invasive pulmonary fungal disease detected by serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and the combined diagnosis

2.3 血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖及其联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病的效能

两者联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病的准确性、敏感性、特异性分别为92.63%、93.33%、92.0%，显著高于血清PCT检测的72.63%、72.63%、76.0%，差异有统计学意义 (χ2=13.241、8.785、4.769，P<0.05)，两者联合诊断的准确高于血浆1,3-β-D-葡聚糖诊断的81.05% (χ2=5.578，P<0.05)，敏感性、特异性略高于血浆1,3-β-D-葡聚糖检测的80.0%、82.0%，但尚未达成统计学差异 (χ2=3.46、2.21，P>0.05)；血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖比较差异无统计学意义 (χ2= 0.189、1.467、0.545，P>0.05)，见表2～5。

表2血清PCT检测AID合并侵袭性肺真菌病的结果

Tab.2Detection of serum PCT of AID with invasive pulmonary mycosis

PCT血清PCT确诊、临床诊断为侵袭性肺真菌病阳性阴性合计阳性311243阴性143852合计455095

表3血浆1,3-β-D-葡聚糖检测AID合并侵袭性肺真菌病的结果

Tab.3Detection of plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

血浆1,3-β-D-葡聚糖确诊、临床诊断为侵袭性肺真菌病阳性阴性合计阳性36945阴性94150合计455095

3 讨 论

AID患者机体免疫稳定被打破后，对自身正常免疫组织产生免疫反应并造成损伤，加之采用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，全身免疫功能受抑制，机体可能被真菌入侵造成局部或全身的感染。近年来，医院真菌感染率明显增多，以假丝酵母菌感染最为常见。侵袭性肺真菌病为深部真菌感染，临床多表现为呼吸窘迫、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等，部分患者还会出现终末器官损害。侵袭性肺真菌病早期诊断较为困难，治疗药物有限，早期快速、准确诊断是临床迫切需要解决的问题。

表4血清PCT联合血浆1,3-β-D-葡聚糖检测AID合并侵袭性肺真菌病的结果

Tab.4Detection of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

两者联合确诊、临床诊断为侵袭性肺真菌病阳性阴性合计阳性42446阴性34649合计455095

表5血清PCT、血浆1,3-β-D-葡聚糖及其联合诊断AID合并侵袭性肺真菌病的效能

Tab.5Detection efficacy of serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and their combined diagnosis in AID with invasive pulmonary mycosis

组别准确性敏感性特异性血清PCT72.63(69/95)68.89(31/45)76.0(38/50)血浆1,3-β-D-葡聚糖81.05(77/95)80.0(36/45)82.0(41/50)两者联合92.63(88/95)93.33(42/45)92.0(46/50)Z13.0548.6714.701P<0.010.0130.095

注：准确性=(真阳性人数+真阴性人数)/总人数×100%；敏感性=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%；特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%

血浆1,3-β-D-葡聚糖是一种广泛存在于真菌细胞壁中的多聚糖成分，是真菌细胞上特有成分，约占真菌细胞壁总量的50%左右[6]。真菌培养是临床诊断真菌感染的重要手段，但真菌培养时间需耗时7 d左右，而血浆1,3-β-D-葡聚糖检查仅需30 min左右，可更早明确患者真菌感染情况，提早抗菌治疗时间。现阶段，多数学者认为，血浆1,3-β-D-葡聚糖可作为早期诊断真菌感染的特异性指标[7-8]。Pazos等[9]指出，对于确诊和临床诊断的侵袭性真菌感染，血浆1,3-β-D-葡聚糖水平升高出现在发热、胸痛等临床症状和肺部CT影像学改变之前。Worasilchai等[10]研究指出，血浆1,3-β-D-葡聚糖水平可应用于鉴别浅部真菌感染和深部真菌感染，浅部真菌感染细胞壁未完全破坏，真菌细胞壁中不释放或仅释放少1,3-β-D-葡聚糖，可经自身免疫清除能力清除，血浆1,3-β-D-葡聚糖上升不明显；而深部真菌感染患者，真菌经各种途侵犯人体深部组织或进入血液系统，真菌细胞结构破坏严重，大量的血浆1,3-β-D-葡聚糖释放入血液中。

PCT是一种降钙素的前肽物，正常生理状态下，降钙素由甲状腺C细胞合成，不会分泌入血液，人体血清PCT浓度较低，慢性疾病及不足10%的健康人PCT浓度可高于0.05 ng/mL；但全身细菌感染并有全身炎症反应时，甲状腺以外的其他组织如肝脏中巨噬细胞、神经内分泌细胞等均可分泌PCT，造成血清PCT浓度升高，待感染症状或炎症控制后血清PCT水平下降[11]；另外，PCT在血样中较为稳定，受保存温度、血清或血浆、抗凝剂等影响较小。目前，研究报道，PCT可作为诊断细菌感染性疾病的标志物之一[12-13]。Dabbous等[15]指出，PCT水平对细菌感染和病毒感染有一定的鉴别诊断能力。近年来，PCT也用于鉴别诊断AID合并感染、AID活动期，如Hiraki等[16]研究报道，PCT与SLE疾病活动无关联，且疾病活动期PCT水平显著低于合并感染时，可见PCT可用于鉴别SLE患者为疾病活动期还是合并感染。吴皖等[17]指出，与正常对照组相比，真菌感染患者PCT显著上升。

本研究中，病例组血浆1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT明显高于对照组 (P<0.05)，可见AID合并侵袭性肺真菌病会伴随血浆1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT显著升高，与肖晓辉等[18]和Malani等[19]研究结果一致。分析血浆1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT诊断AID合并侵袭性肺真菌病效能，经ROC曲线绘制，发现两者联合诊断AUC面积高于单一血浆1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT诊断 (P<0.05)，联合诊断的诊断准确性也高于单一血浆1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT诊断，结果说明血浆1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT诊断AID合并侵袭性肺真菌病的效能较高。

综上所述，与AID患者相比，AID合并侵袭性肺真菌感染伴随血浆1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT显著升高，当血浆1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT诊断截点值分别为20 ng/mL、0.05 ng/mL时，诊断敏感性、特异性最高，另外两者联合诊断的准确性、敏感性、特异性显著高于血清PCT单独检测，诊断准确性高于血浆1,3-β-D-葡聚糖单独诊断。下一步研究有待分析不同侵袭性肺真菌感染患者真菌感染类型与血浆1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT的关系；两者联合在评估AID合并侵袭性肺真菌感染患者治疗效果、预后中的应用价值。