丙泊酚静脉全身麻醉与吸入麻醉2种方式对 围手术期患者细胞免疫功能影响的Meta分析

陈 杰， 陈梦洁， 曾令玉， 李 乾， 艾尔肯·喀米力， 张 冰

(新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科, 乌鲁木齐 830011)

围术期各种程度的创伤均可导致机体应激反应，抑制细胞免疫功能[1]。在临床上丙泊酚与吸入麻醉药物是麻醉医师常用的麻醉药物，李禾南指出[2]不同麻醉药物均可以使患者免疫功能发生不同程度紊乱。Meta分析是对数个相互独立的临床性研究进行严格评价和分析，最后采用定量合成的方法对所得数据进行统计学分析以及处理，进而获得综合结论的一种统计学分析方法。本研究拟采用Meta分析综合评价丙泊酚静脉全身麻醉与吸入麻醉2种方式在围手术期对患者细胞免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1检索方式通过计算机检索Cochrane图书馆、EMBASE、MEDLINE、 OVID、PubMed、CNKI、万方，同时对相关杂志及国内外相关会议论文进行人工检索,其中语种和时间无严格限制。中文检索词：丙泊酚/2,6-二异丙基苯酚/得普利麻/七氟醚/异氟醚/地氟醚/安氟醚/细胞免疫/免疫；英文检索词包括：propofol/ diprivan/ sevoflurane/ isoflurane/ desflurane/ enflurane/ immunity/cellular immunity。

1.2文献的纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 依据PICOS原则：(1)择期手术者;(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前无内分泌或者免疫系统疾病，没有诊断过病态窦房结病史者，手术前2周内未接受放化疗者，未接受激素与免疫治疗，且无输血病史；(4)以论文形式公开发表的随机对照试验；(5)测量指标：围术期不同时间点外周血CD3+、 CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+比率。

1.2.2 排除标准 (1)非随机对照试验研究；(2)重复学术报告、 报告信息太少、 会议性摘要、 严重偏倚；(3)文献纳入病例为急诊手术。

1.3资料提取与方法学质量评价所包含文献质量评价由2名研究人员独立阅读，如出现分歧，则由第3位研究员决定该文献是否纳入。文献数据不完整，则通过邮件形式与作者进行联系予以补充数据。使用Jadad标准[3]评价文献的质量，评价标准：随机方法为1或2分(2分：描述正确的随机方法；1分：作者叙述为随机)；盲法为0～2分(2分：病人及研究者均双盲；1分：叙述为双盲；0分：未叙述为双盲)；退出与失访为0或1分(描述：1分；未描述：0分)。同时结合随机方法隐藏(A：充分；B：不清楚；C：不充分；D：未采用)，3分以上可看作高质量文献。

评估指标含有以下信息则摘自所纳入文献：术前、术毕、术后1 d时T细胞亚群中CD3+、 CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+比率。

1.4统计学处理使用Cochrane在协作网上提供的RevMan 5.2软件行Meta分析。首先进行异质性检验，检验水准α=0.05，若各文献之间P≥0.05，I2≤50%，使用固定效应模型；倘若P<0.05，I2>50%，则使用随机效应模型。比值比(OR)用于计数资料或者相对危险度(RR)作为疗效分析统计量，而计量资料用加权均数差(WMD)作为疗效分析统计量，倘若单位一致，采用平均值加权均数的差值(MD)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1方法学质量评估与纳入研究特点最终文献[4-13]共10项符合纳入标准，包括605例患者，其中丙泊酚麻醉组307例，吸入麻醉组298例。分配隐藏在10项研究中无提及。其中文献[3，5-9，11-13]为均描述了具体随机方法，文献[4,10]未明确描述具体随机方法，纳入文献对于盲法均未进行具体描述，故文献质量评价均<3分，文献质量较差。

2.2Meta分析结果

2.2.1 麻醉诱导前CD3+水平 共纳入6篇[4,6-9,12]RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组固定效应模型提示差异无统计学意义[WMD=-0.07，95%CI(-1.25～1.11)，P>0.05]，见图1。

2.2.2 术毕CD3+水平 共纳入6篇[4,6-9,12] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=2.57，95%CI(-0.53～5.67)，P>0.05]，见图2。

2.2.3 术后1 d CD3+水平 共纳入6篇[4,6-9,12] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=1.07，95%CI(-0.93～3.07)，P>0.05]，见图3。

2.2.4 麻醉诱导前CD4+水平 共纳入10篇[4-13] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组固定效应模型提示差异无统计学意义[WMD=-0.41，95%CI(-1.35～0.53)，P>0.05]，见图4。

2.2.5 术毕CD4+水平 共纳入8篇[4-9,11-12]RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=3.53，95%CI(-2.92～9.97)，P>0.05]，见图5。

2.2.6 术后1 d CD4+水平 共纳入8篇[4,6-12] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=3.69，95%CI(-0.12～7.50)，P>0.05]，见图6。

2.2.7 麻醉诱导前CD8+水平 共纳入10篇[4-13] RCT试验,与吸入麻醉组相比，丙泊酚组固定效应模型提示差异无统计学意义[WMD=-0.12, 95%CI(-0.62～0.38),P>0.05]，见图7。

2.2.8 术毕CD8+水平 共纳入8篇[4-9,11-12] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=-0.71, 95%CI(-2.61～1.19),P>0.05]，见图8。

2.2.9 术后1 d CD8+水平 共纳入8篇[4,6-12] RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组固定效应模型提示差异无统计学意义[WMD=0.08，95%CI(-0.85～1.00)，P>0.05]，见图9。

2.2.10 麻醉诱导前CD4+/CD8+水平 共纳入7篇[4-6,9-10,12-13]RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组固定效应模型提示差异无统计学意义[WMD=0.01, 95%CI(-0.05～0.07),P>0.05]，见图10。

2.2.11 术毕CD4+/CD8+水平 共纳入5篇[4-6,9,12]RCT试验，与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=0.02, 95%CI(-0.31～0.18),P>0.05]，见图11。

2.2.12 术后1 d CD4+/CD8+水平 共纳入5篇[4,6,9-10,12]RCT试验,与吸入麻醉组相比，丙泊酚组随机效应模型提示差异无统计学意义[WMD=0.22, 95%CI(-0.13～0.56),P>0.05]，见图12。

3 讨论

研究表明[14]，丙泊酚除具有麻醉镇静作用，还具有其他一些非麻醉作用，如器官功能保护、抑制血小板作用、围术期调节机体免疫状态等诸多非麻醉效应。大量体外研究以及动物模型研究结果也显示[15]：丙泊酚可通过抑制生物多条信号通路伴随基因与蛋白表达被下调，可抑制肿瘤细胞生长和转移，同时可增强化疗药物敏感性。吸入性麻醉药[16]是临床上较为常用吸入性麻醉药物，物理性能优势也很明显，可明显缩短麻醉诱导及术后苏醒时间，且对患者呼吸道无明显刺激作用，对肝肾功能无明显毒性作用，循环抑制程度较小，在临床麻醉上应用使得血流动力学能保持相对稳定状态，减少循环波动，可进一步减轻应激引起的免疫功能抑制作用。

手术创伤、应激、术中输血以及体温过低等均可引起机体神经内分泌系统改变，导致术后患者细胞免疫功能抑制[17]。机体免疫功能是肿瘤发生、发展的重要组成部分，T淋巴细胞介导的细胞免疫应答是机体抗肿瘤的主要细胞免疫的应答，CD3+抗原主要存在于成熟T细胞表面，其可识别抗原呈递细胞，CD3+细胞水平下降，抗原呈递细胞的识别能力随之下降，易致细胞免疫功能降低；CD4+细胞主要是辅助性T淋巴细胞表面标志，具有调控或者“辅助”其它淋巴细胞发挥免疫调节的作用，致敏CD4+细胞通过产生多种细胞因子，不仅可直接作用于肿瘤细胞上，还可作用于其它效应性细胞，可引起具有抗肿瘤作用的炎症性反应。CD8+细胞主要在细胞毒T淋巴细胞表面，抑制机体抗体产生，致细胞免疫功能紊乱，且能杀伤和溶解有相应抗原的肿瘤细胞。CD4+与CD8+比率是评价机体免疫功能的可靠指标，其比值降低可能是由于T淋巴细胞亚群比例失衡所致，机体反应则为细胞免疫功能降低[18]。因此可以明确CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是评估围手术期患者细胞免疫功能的重要参数指标。

研究指出[19]，当与吸入性麻醉药同时使用时，人肺腺癌A549细胞对顺铂敏感性增强，抑制A549细胞侵袭及迁移。Shang等[20]人体外研究结果显示：与丙泊酚0～5 μg/mL相比，黑色素瘤细胞与临床剂量以上丙泊酚(5～10 μg/mL)共培养后，抑制了黑色素瘤细胞生长的同时还促进细胞凋亡以及Caspase-3活性，且我们前期临床体外试验结果也提示，随着丙泊酚药物浓度的增加(8～16 μg/mL)，其促进胃癌BGC-823细胞凋亡。本研究结果提示：与吸入性麻醉组相比，丙泊酚组患者术前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)，表明纳入人群的术前免疫功能基线水平一致，具有可比性。术毕、术后1 d患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异也无统计学意义(P>0.05)。通过分析后我们得出，丙泊酚静脉麻醉与吸入麻醉2种方式，在临床剂量范围内对围手术期患者细胞免疫功能无差异性，只是暂时性影响患者的免疫功能，这与我们团队前期临床试验有着相同的研究结论。

本研究还存在以下局限性：(1)盲法及分配隐藏在所纳入的文献中均没有提及，可能导致偏倚发生；(2)检测人员、麻醉深度控制程度各不相同，减弱了每项指标之间对比的强度；(3)纳入文献中肿瘤类型、手术时间、麻醉药物的作用时间不同，均可产生偏倚。因此麻醉药物对于围手术期患者细胞免疫功能是否存在差异性，仍有待多中心、大样本的临床试验研究。