母乳喂养联合益生菌对早产儿喂养耐受及胆汁淤积的影响

刘 燕，张春丽

(内蒙古自治区人民医院新生儿科，呼和浩特 010010)

随着医学技术的进步，越来越多的极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)甚至超低出生儿的分娩率逐年增加。作为特殊群体，VLBWI的生长发育独特。VLBWI多脏器功能不完善，胃肠功能的延迟建立尤为突出，多种消化酶的分泌、吸收功能差，肠道黏膜防御屏障功能弱、免疫功能发育不完全、胃肠动力差等，如母亲因合并严重并发症而剖宫产的患儿，生后未及时母乳开奶喂养，致肠道正常菌群建立时间延长，容易合并喂养不耐受，延长达肠内全量喂养时间，增加由于长期胃肠外静脉营养所并发的胆汁淤积综合征发生率，甚至发生致死率极高的疾病，如坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)等[1-2]。国内外大量文献报道[3-5]：早期合理适当的肠内、肠外营养可避免发生严重的宫外发育迟缓，促进早产儿追赶生长，提高早产儿的认知能力、免疫功能。母乳中的蛋白质、脂肪等成分在不同时期、不同状态呈动态变化，尤其针对早产儿的生长发育、免疫、减少感染、促进胃肠道及神经系统发育等方面均有益处，因此母乳喂养是早产儿尤其是VLBWI最合理的喂养途径。本研究主要探讨母乳联合益生菌对早产儿喂养耐受和胆汁淤积的影响，探寻合理有效的喂养方式。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2017年12月内蒙古自治区人民医院新生儿科重症监护室的297例VLBWI为研究对象，采用随机数字法分为三组，单纯母乳喂养组97例，其中男50例、女47例，出生体重730～1 490 g，平均(1 286±177) g，胎龄 26～33周，平均(31.4±1.6)周；母乳联合益生菌喂养组105例，其中男54例、女51例，出生体重870～1 490 g，平均(1 312±164)g，胎龄26～33周，平均(31.6±1.4) 周；早产儿奶联合益生菌喂养组95例，其中男44例、女51例，出生体重690～1 490 g，平均(1 263±185) g，胎龄26～33周，平均(31.0±1.8)周。三组VLBWI的性别、胎龄、出生体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①胎龄≤33周、出生体重<1 500 g，病情相对稳定，适应证相同的早产儿；②结局为正常出院患儿；③依据《中国新生儿营养支持临床应用指南》[6]的标准制订胃肠外营养方案，肠外营养液配方由20%中长链脂肪乳、复方氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、葡萄糖、电解质、各种微量元素等配制而成，24 h微泵泵入静脉营养。排除标准:①合并有严重的心肺等相关疾病者；②中途放弃或死亡者。

1.3方法 VLBWI出生后入新生儿重症监护室，给予相应积极治疗。单纯母乳喂养组及母乳联合益生菌喂养组所用的母乳为未消毒的亲母母乳，益生菌应用双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司生产，批号：201708504)，每片0.5 g，其中双歧杆菌、嗜酸乳杆菌不低于50万菌落形成单位。每日2次，充分与奶液混匀，持续喂养至正常出院；早产儿奶联合益生菌喂养组所用的早产儿奶粉为美赞臣早产儿院内奶粉。

1.4观察指标 观察三组患儿有无胆汁淤积的临床症状，如一般生长发育情况、经皮胆红素的测定、大小便颜色变化，动态监测生化指标：丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及胆汁酸。记录相关数据：达全肠道喂养的时间、喂养不耐受、发生新生儿NEC、胆汁淤积发生情况以及鼻饲时间、住院时间、经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)的维持时间等。

喂养不耐受的诊断标准：频繁出现腹胀、呕吐、潴留物增多，并潴留物可见咖啡色样或胆汁样胃内容物，生后14 d后，喂养量仍每次<8 mL/kg[7]。新生儿NEC的诊断标准依据《实用新生儿学》[8]，胆汁淤积的诊断依据为(排除其他原因引起的黄疸及肝功能损伤)：①胃肠外静脉营养持续时间≥14 d；②皮肤颜色暗黄，黄疸持续不退、反复或加重、大便颜色浅等临床症状。生化指标提示：总胆红素<85 μmol/L时，直接胆红素≥17 μmol/L；总胆红素>85 μmol/L时，直接胆红素/总胆红素>20%。

2 结 果

2.1不同喂养方式对早产儿达全肠道喂养时间、喂养不耐受、NEC、胆汁淤积情况的比较 各组全肠道喂养时间及喂养不耐受、NEC、胆汁淤积发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)，单纯母乳喂养组、母乳联合益生菌喂养组达全肠道喂养时间显著短于早产儿奶联合益生菌喂养组(P<0.05)，母乳联合益生菌喂养组短于单纯母乳喂养组(P<0.05)；母乳联合益生菌喂养组喂养不耐受发生率显著低于单纯母乳喂养组(P<0.05)，但NEC、胆汁淤积的发生率与单纯母乳喂养组比较差异无统计学意义(P>0.05)。母乳联合益生菌喂养组喂养不耐受率、NEC率、胆汁淤积发生率显著低于早产儿奶联合益生菌喂养组(P<0.05)。见表1。

2.2不同喂养方式早产儿鼻饲时间、住院时间、PICC时间比较 各组鼻饲时间、住院时间、PICC时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，母乳联合益生菌喂养组鼻饲时间较单纯母乳喂养组缩短(P<0.05),但住院时间、PICC时间与单纯母乳喂养组比较差异无统计学意义(P>0.05)；母乳联合益生菌喂养组鼻饲时间、住院时间、PICC时间显著短于早产儿奶联合益生菌喂养组(P<0.05)。见表2。

表1 不同喂养方式早产儿达全肠道喂养时间、喂养不耐受、NEC、胆汁淤积情况的比较

NEC：坏死性小肠结肠炎；a与单纯母乳喂养组比较,P<0.05；b与母乳联合益生菌喂养组比较,P<0.05;c为F值，余为χ2值

表2不同喂养方式早产儿鼻饲时间、住院时间PICC时间比较、

PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管；a与单纯母乳喂养组比较,P<0.05；b与母乳联合益生菌喂养组比较,P<0.05

3 讨 论

早产儿是一个特殊群体，VLBWI又是其重中之重，是新生儿重症监护室的主要救治人群之一，其病死率高，极易发生各种并发症，这些疾病均可导致患儿住院时间延长，费用增加。随着目前医疗条件的改善，救治水平大幅提高，早产儿的治愈率逐年增加，但早产儿作为高危人群，生长发育特征独特，其各个器官生理学功能尚未发育完善，本研究主要侧重于消化系统。早产儿消化道的解剖结构及神经电生理发育均不成熟，胃肠调节功能差，消化酶分泌能力低下，肠道微生态菌群建立不完善[9]，而且患儿的胎龄越小，体重越低，并发症越多，喂养不耐受率越高，容易并发腹胀、呕吐、潴留增多，不能尽早实现全量喂养，增加了胆汁淤积的风险。VLBWI采取的喂养方式不同，对早产儿的影响不同。因此，探寻早期有效预防早产儿，尤其是VLBWI出现喂养不耐受的干预措施，使其尽快过渡到肠内营养是胃肠道建立、功能完善、追赶生长的关键。

母乳喂养在免疫、营养、促进胃肠功能建立、减少感染、促进神经系统发育等方面均有益处，是新生儿重症监护室患儿的首选喂养方式，母乳不仅仅是食品，更是治疗与抢救的药品。研究发现母乳中含有大量的蛋白质，种类多且生物活性作用明显[10]，如乳清蛋白、乳铁蛋白、分泌型免疫球蛋白、溶菌酶、表皮生长因子、干细胞成分[11-12]等，母乳中各类物质成分均呈现动态变化的过程，体现在同一母亲在不同时期、不同状态等可依据患儿个体差异实现个体化的分泌及生物活性作用，从而促进早产儿的生长发育。Chen和Rogan[13]报道，对于早产儿，母乳喂养对减少NEC的发生最为直接、有效。本研究结果显示，与早产儿奶联合益生菌喂养组相比，母乳联合益生菌喂养组的优势极其明显，NEC发生率显著降低，这与上述研究结论一致，且母乳联合益生菌喂养组可缩短达全肠道喂养时间、鼻饲时间、住院时间及PICC时间。以上研究表明，母乳喂养的益处极多，新生儿由于各种高危因素出生后住入监护室，母婴分离，限于人文差异，父母个体素质特点不同以及喂养宣教等诸多环节影响，致母亲吸奶频率降低，泌乳量减少，不能很好地体现母乳喂养的益处。因此，作为医护人员，应大力加强母乳喂养的宣教，促进母乳喂养率提高，改善重症患儿预后。

微生态制剂具有调节肠道微生态动态平衡的作用，促进有益菌群的生长繁殖，又可抑制致病微生物的繁衍生长，使肠道达到更好的状态，促进消化，改善新陈代谢，增加营养吸收，增强抵抗力。早产儿尤其是VLBWI，肠道有正常益菌群的定植时间明显晚于足月儿，剖宫产儿更亦如此[14]，达优势化时间也延迟，尤其在合并众多并发症、长时间住院、重症监护室混杂的环境下，有益菌(如乳酸杆菌、双歧杆菌)的定植有效性更加难以保障[15-16]。Millar等[17]证实益生菌可改善早产儿消化道的菌群定植，通过益生菌的有效定植，良好地改善这些早产儿的喂养耐受情况。众多研究表明，益生菌可以调节肠道菌群、抑制肠道炎症反应[18]、调控细胞凋亡和人体免疫、增加餐后肠系膜血供，减少NEC的发生[19-20]，降低败血症的感染率，减轻喂养不耐受[21]症状等。本研究结果显示，母乳联合益生菌喂养组在达全肠道喂养时间、喂养不耐受方面明显优于单纯母乳喂养组，更好地体现了益生菌在早产儿喂养中的优势，从而使早产儿、VLBWI并发症减少，更好、更快地追赶生长。母乳喂养联合益生菌，通过益生菌改变消化道pH值、增强肠黏膜屏障功能，与致病菌竞争维持生存的营养物质以及竞争黏附、侵袭等从而抑制其生长、致病，发挥天然免疫和特异性免疫的作用，恢复肠道菌群平衡，运用益生菌的优势，再加之母乳强大而有效的个体化治疗方案，协同作用，可以更好地发挥其功效。

综上所述，母乳联合益生菌喂养组能减少VLBWI的消化系统不良反应，减少喂养不耐受，缩短达全肠道喂养时间，相比早产儿奶联合益生菌喂养组，可明显降低胆汁淤积、NEC发生率，缩短住院时间、PICC时间等。本研究的不足之处在于选取的益生菌含有条件致病菌，希望可以进一步加强益生菌的研究，精细化选用完全的、安全的有益菌群，改善肠道微生态定植，更好地提高早产儿治愈率。