糖尿病双胍类药物相关乳酸酸中毒突发心搏骤停的个案护理体会

河南科技大学第一附属医院（471000）赵贵霞

目前临床上在对糖尿病乳酸酸中毒开展治疗时，尚不具备特定治疗方案，临床效果通常较差，因此需将糖尿病双胍类药物相关乳酸酸中毒的认识进行加强，及时对患者开展治疗，并为其实施有效护理干预，对于疾病预后改善具有积极意义[1]。本次研究回顾性分析1例糖尿病双胍类药物相关乳酸酸中毒突发心搏骤停的护理体会，总结如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者男，65岁，2018年3月9日收治入院，主诉胸痛2h。查体：嗜睡状态，对光具有灵敏反应；体温37.1℃，呼吸每分钟31次，心率每分钟107次，血压水平为100/74mmHg。血气分析结果：血糖6.7mmol/L，二氧化碳为12mmHg，pH为6.7，氧分压为179mmHg，阴离子间隙超过18mmol/L。患者具2年慢性食管炎病史，合并11年糖尿病病史，长期采用苯乙双胍进行口服，剂量每次25mg，每天3次。初步诊断结果：胸痛待查；慢性食管炎；2型糖尿病；高乳酸血症。

1.2 治疗措施 入院查体后为患者开展胸部CT血管成像检查，检查完成后患者心跳突然骤停，即刻为其开展心肺复苏，并采用呼吸机开展辅助通气。参照患者的CT检查结果，实验室结果和心电图结果，对主动脉夹层破裂、食管破裂、急性冠脉综合征、肺栓塞进行排除，考虑到患者具备长期苯乙双胍服用史，并与其血气分析结果进行结合，做出双胍类药物相关乳酸酸中毒的诊断。由于患者的胸痛症状和心搏骤停均和长期服用苯乙双胍所导致的乳酸中毒有关，因此为患者开展床边连续性肾脏替代治疗，共治疗7d。入院后第5d，为患者开展生化检查，结果显示其存在肝功能不全症状，当天及第3d为患者开展床边血浆置换，每次置换2000mL，患者的肝功能得到明显改善。入院后第11d，患者机体乳酸值降低至2.0mmol/L，病情好转后转入至普通病房继续接受治疗。

2 护理干预

2.1 心搏骤停的抢救 在为患者实施CT血管成像检查后，患者心率为每分钟50次，1分钟后患者意识突然丧失，同时伴随短暂抽搐，无法测出血氧分压水平，且无法唤醒，呼吸停止，双侧瞳孔直径增加，对光无反应，临床医师分析认为其发生呼吸心跳骤停。及时为患者开展心肺复苏，同时为患者实施胸外心脏按压，每分钟100～120次，按压深度超过5cm；临床医师采用托颌法对气道进行开放，护理人员应用简易呼吸气囊开展加压给氧，控制氧流量为每分钟10L，按压频率为每分钟12次，每次600mL；安排1名护理人员遵照医嘱为患者采用肾上腺素进行注射，剂量为1mg，注射位置为右锁骨下，同时采用多巴胺进行静脉泵入，剂量为180mg，速度为每小时20mL；12分钟后患者的意识得以恢复，瞳孔直径变小，心脏复苏成功，同时为患者采用呼吸机进行辅助呼吸，转变模式为同步间歇指令联合压力支持。

2.2 胸痛护理 胸痛为患者主要临床症状，其受到乳酸堆积的影响，并且乳酸会使心肌细胞ATP敏感K+通道进行激活，从而导致钾离子发生大量流失，细胞超极化，从而使电压依赖性钙通道得以关闭，减弱心肌收缩力，导致心律过缓和心搏骤停的发生[2]。当发现患者存在胸痛症状后，需告知其卧床休息，并采用氧气吸入。CT血管成像检查过程中患者再次发生剧烈胸痛，且更为严重，对静脉通路进行建立，采用盐酸瑞芬太尼2mg融入到5mL生理盐水中进行静脉推注，告知患者保持情绪稳定，不可用力及对体位进行剧烈变换，防止心脏负荷加重，调整氧流量为每分钟5L，稍缓解后再次加重，出现心搏骤停，为患者应用咪达唑仑和瑞芬太尼静脉泵注。

2.3 降低乳酸浓度的护理 ①乳酸动态监测和护理：乳酸水平可有效预测危重症患者的病情改变，其浓度和患者预后存在明显关联。在对乳酸水平进行监测时，需防止反复动脉穿刺导致患者承受严重痛苦[3]。护理人员需应用右侧桡动脉开展动脉血压监测，并对血气分析标本进行采集。每隔4h开展1次血气分析，同时对乳酸浓度动态曲线图进行绘制。当天立即为患者开展连续性肾脏替代治疗，由于患者年龄较大，因此为其开展血液透析滤过模式[4]。患者在接受心肺复苏后，患者机体血流动力学无法保持稳定，对液体容量反应具有较高的敏感度，第一次开展连续性肾脏替代治疗上机引血时，血压降低幅度达到25mmHg，心率增加至每分钟130次，依靠将引血速度降低，以及开展快速静脉补液，使患者的血压恢复到97/60mmHg。同时后续连续性肾脏替代治疗中，均将血流量控制为每分钟80mL，并对部分预冲液进行回输，避免低血压的发生。随着治疗的开展，患者机体血液中的乳酸水平显著降低，且波动幅度减小，提示患者的乳酸中毒症状得到有效纠正，停止为其开展连续性肾脏替代治疗。②血糖控制和降低乳酸浓度：患者入院后立即将苯乙双胍的应用停止，并为其开展氧气吸入，氧流量控制为每分钟2L，心肺复苏后为其采用呼吸机辅助呼吸，使组织氧供得以改善，从而使乳酸产生得以减少。对3条静脉通道进行建立，使机体血容量得到快速补充，使乳酸代谢得到促进，第1d补液量达到4200mL。

2.4 肝功能不全的护理 入院后第5d，通过开展血生化检查，结果显示患者机体胆汁酸水平为23.5μmol/L，肌酸激酶水平为1218.2U/L，淀粉酶水平为1124.9U/L，乳酸脱氢酶水平为1137.2U/L，α羟脱氢酶水平为603.3U/L，谷草转氨酶水平为1188.7U/L，通过为其采用血浆输注2次以及冷沉淀后仍旧未能得到纠正，考虑其为继发肝功能不全。应用血浆作为置换液，在第5d以及第7d为患者开展2次床边血浆置换，为避免意外凝血的发生，为患者应用普通肝素12500U，实施体外循环肝素化预冲。为避免血浆在室温下长时间放置导致血液变质，需上机检测完毕后再到血库对血浆进行领取；引血时血流量控制为每分钟80mL，然后将其降低至每分钟150mL，防止由于血流量过大而导致血压波动。上机后为防止过敏反应的发生，需为患者静脉推注地塞米松10mg，治疗实施过程中采用10%葡萄糖酸钙按照每小时18mL的速度由回输端泵入，并做好压力监测值的观察。

2.5 出院指导 在患者出院前，建议其定期到三级医院接受复查，且患者出院后需做好其糖尿病健康随访和指导干预工作，包括对患者的生活习惯进行了解，包括运动、饮食、药物治疗等；将糖尿病自我管理所具备的重要性进行告知，使患者能够自行做好血糖监测、用药记录、进餐记录和运动记录工作；护理人员需定期开展电话随访，对患者的血糖自我监测实施情况进行评估；针对患者血糖控制中的问题制定相应的干预措施，根据需求告知其到医院接受治疗[5]。

3 小结

双胍类药物相关乳酸酸中毒不具备特异性临床表现，容易发生漏诊或误诊，从而使患者的疾病最佳治疗时机被延误。本案例依靠及时全面评估患者的胸痛症状，以及开展识别诊断，从而及时救治其心搏骤停，依靠医护人员间的密切配合，使心肺复苏工作取得成功。护理人员根据本例患者心肺复苏后机体血流无法保持稳定的情况，为其实施有效的乳酸监测和评估、血糖控制、出院指导等干预，从而使患者的机体乳酸浓度得到有效降低，肝功能得以明显改善，并最终得以好转出院。