3例内镜下钛夹夹闭法治疗大肠ESD术后超24h迟发穿孔的护理

柴计委，黄 媛，赵小青，张北平

（广东省中医院，广东 广州 510120）

随着内镜技术的发展及改进，ESD术在临床上的应用越来越广泛，其并发症也日益突出，穿孔是其严重的并发症之一[1]，迟发穿孔更是罕见。我院从2015年至2018年共行肠ESD术 410 例，术后超24h穿孔3例，经内镜下积极有效治疗均痊愈，现将治疗、护理体会汇报如下。

1 临床资料

在3例病例中，女性患者2例，男性患者1例，年龄49-75岁，平均约57岁，3例均是乙状结肠的大小约20mm的侧向发育型息肉，排除相关禁忌症后，在静脉全麻下行内镜下乙状结肠侧向发育型息肉ESD术，术程顺利，术后安返病房，予禁食、卧床休息、营养支持等补液治疗。1例术后28h突发左下腹痛，进行性加重，无恶寒发热，1例术后36h出现恶寒发热，体温38.5℃，腹痛，1例术后48h出现恶寒发热，体温为39.2，腹痛，3例查体均腹软，压痛，反跳痛（±），抽血结果血常规、CRP、降钙素原等炎症指标均升高，外科会诊考虑局限性腹膜炎（肠穿孔可能性大），急诊CT可见腹腔少量游离气体， ESD术后迟发穿孔诊断明确。

2 治疗方法

迟发穿孔诊断明确后即予胃肠减压，开通双静脉通道，绿色通道送至内镜室行肠穿孔修补术，内镜下可见2例钛夹移位，1例钛夹在位，见一可疑小穿孔，均予钛夹数枚于可疑创面加固缝合，透视下注入造影剂观察未外漏，触诊患者腹部较前软，压痛及反跳痛未加重，考虑穿孔已封闭，退镜。术后绝对卧床休息、肛管排气、禁食、抗感染、善宁抑制消化液分泌等治疗。3例无腹痛腹胀，肛门可自主排气，复查腹平片提示腹腔游离气体已吸收，血常规、CRP、降钙素原等炎症指标均下降至正常，最终康复出院。

3 护 理

3.1 控制诱因

ESD术后迟发穿孔较罕见，术中过度电凝、外科手术吻合口病灶及血液透析是迟发穿孔的高危因素[2]，本组1例患者术后1天即下床活动，内镜下见钛夹移位，1例术后剧烈咳嗽，致腹压增加，肠蠕动明显，内镜下见钛夹在位，见一可疑小穿孔。肠ESD术后根据创面大小一般卧床休息2-3天，禁食1-2天，勿做增加腹压及肠蠕动的动作，如提早下床活动、咳嗽、用力排便等。

3.2 穿孔的早期观察

ESD术后密切观察患者生命体征、有无腹痛腹胀等，短时的腹胀腹是ESD术后的常见症状，但长时间的腹部隐痛要引起重视，本组3例患者均有腹部隐痛，医护人员查体后腹软，也无其他不适，均被告知是正常的，排一下气过一段时间就会缓解，患者夜间均可间中入睡，未再向医护人员主诉其不适，直至体温升高腹痛加重。所以要重视及倾听患者的主诉，患者腹痛不缓解时怀疑有迟发穿孔慎重起见拍腹部CT以排查有无穿孔，以免延误穿孔最佳治疗时机。

3.3 胃肠减压的护理

一旦确诊肠穿孔，在送至内镜室行肠穿孔修补术前要立即胃肠减压，2例患者插入胃管后再未连接负压引流瓶时就有液体流出，接好负压引流瓶后能立即引出约400-450ml清亮液体，如果没有胃肠减压就送至内镜室，患者很可能在肠镜下充气后腹压增加，胃内容物返流至鼻腔口腔造成呛咳、窒息等。安返病房后继续胃肠减压，做好管道标识及管道管理，勿扭曲、折管、脱管、非计划性拔管等，每日更换引流瓶，关注引流量的颜色、量、及性状，做好口腔护理，待引流液减少至10-20ml时在医生指导下拔出胃管。

3.4 术后的一般护理

①予心电监测及吸氧，每4小时监测一次生命体征，了解病情变化，发热患者根据证型来给予温水擦浴或冰袋降温，及时更换汗湿衣物，加强保暖，加强基础护理。绝对卧床休息2-3天，床头白天可摇高致半卧位，以利于炎症局限于腹部，期间可用肢体气压按摩双上下肢，提高患者舒适度。②饮食护理：拔出胃管后予温开水50ml，无不适1-2h后可食粥水、瘦肉水、藕粉等无渣流汁饮食1-2天，1天后无不适，可食粥、面、蒸水蛋等少渣半流饮食3-5天，再逐步过渡到软饭及普食[3]，要少食多餐，勿暴饮暴食，勿食辛辣刺激油腻之品。③用药治疗护理：遵医嘱用药，合理安排用药顺序。善宁需放置2-8℃冰箱中保存，使用时现配现用[4]，使用输液泵时，每天要更换输液器，注意管路有无扭曲、脱开、输液速度是否正确等，建立两条静脉通道，留置针要选择粗大的血管，以供术中及术后补液、用药的顺利进行，必要时选择深静脉置管，以便在禁食期间提供肠外营养支持。④心理护理：3例患者及家属术前均进行了详细的术前谈话，对此次穿孔的发生其家属和患者是可以理解的，但还是有不同程度的紧张焦虑，医护人员及时疏导患者心理状态，本组3例患者有肩膀及腰背部疼痛的不适主诉，问及原因诉怕影响结肠创面愈合，卧床休息一动也不动，更不敢翻身，那这时候医生和护士都要主动和患者沟通聊天，协助其翻身，告知其床上的活动度及注意事项，要放松心态，转移注意力，听一下轻音乐等缓解其紧张焦虑情绪。⑤出院指导：嘱其1个月禁止剧烈活动及重体力劳动，规律饮食，保持大便通畅，保持心情舒畅，如有不适，及时来医院就诊，发放科室连心卡及纸字版出院宣教，嘱其半年后复查肠镜。

4 护理体会

结肠ESD术后穿孔超过24小时而未行内镜下治疗的患者建议外科干预，一般是腹腔镜下回肠造口术或结肠缝合术[5]。因此，肠ESD术后穿孔的诱因控制、病情观察及术后护理非常重要，术后要及时解除增加腹压或肠蠕动的诱因，重视患者的主诉，勤巡视病房，关注患者生命体征及病情变化，主动问患者的情况，有疑问要及时排查以免造成严重后果。