急性重度有机磷农药中毒的急救护理

聂玉玲，王秀英

（黄山市人民医院，安徽 黄山 245000）

急性有机磷农药中毒是常见的急诊病症，其发病急骤、病情凶猛、病死率高的特点[1]。早期彻底清除毒物，早期呼吸支持，早期使用解毒药及早期防治并发症是提高抢救成功率、降低病死率的关键。我科从2015年10月至2017年10月共抢救重度有机磷农药中毒患者22例，成功20例，死亡2例，抢救成功率90.9%。现将抢救护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组22例重度有机磷农药中毒患者，男9例，女13例，年龄29～81岁，平均年龄52.7岁。其中敌敌畏中毒7例，甲胺磷中毒6例，乐果中毒3例，乐果与酒精中毒1例，其他有机磷复合农药中毒5例，发病时间为10分钟～7 天，外院转入6例。全部达到重度有机磷中毒指标：(1)肺水肿;(2)昏迷;(3)呼吸肌麻痹;(4)脑水肿；（5）胆碱酯酶活力在30%以下。凡有上述一项表现的即为重度中毒[2][3]。

1.2 临床表现

入院时均大汗淋漓，口吐白沫，面色发绀，血氧饱和度下降，瞳孔缩小。大小便失禁9例，全身肌纤维颤抖10例，肺水肿13例，脑水肿6例，其中 1例呼吸停止，1例呼吸心跳骤停，行CPR心跳恢复。

1.3 结果

本组22例患者中，11例先气管插管后洗胃；其余患者均第一时间完成洗胃等抢救措施后，安全护送至EICU或血透室，早期床边行血液灌流。1例发生反跳现象，1例发生中间综合征。治愈20例，死亡2例， 抢救成功率90.9%。

2 急救护理

2.1 早期、彻底的洗胃，清除毒物

2.1.1 洗胃的时机 急性重度有机磷农药中毒多是通过口服，应早期洗胃，减少农药的吸收。彻底洗胃是对有机磷中毒患者实施急救措施中的关键环节[4]。要做到及时、正确、彻底、反复。一般胃排空4-6h，越早完成洗胃，农药的吸收越少。

2.1.2 方法 我科均采用自动洗胃机洗胃，一般采取侧卧位，利于呕吐物流出，防止误吸。昏迷患者有误吸可能，及时备好吸引装置、气管插管用物。有11例患者先行气管插管后置胃管，可有效保护气道。洗胃液均采用32～35℃左右的温开水，使用F24号的硅胶胃管，经口插入胃管的长度 一般为55～65 cm，先手工抽吸通畅后连接洗胃机，先冲后吸，注意出入量平衡。若吸出液体为血性液体，应停止洗胃。本组病人出现2例洗胃液为淡血性液体，及时使用泮托拉唑等静脉滴注后，未再出现胃出血现象。洗胃结束后，分离洗胃机，向胃管内鼻饲20%的甘露醇250 ml或硫酸镁50g，促进肠道排毒。根据需要留置胃管，进行持续性的洗胃，以防止患者出现二次中毒的现象[1]。

2.2 早期、足量、反复使用解毒剂

2.2.1 中毒患者要迅速使用静脉留置针，即可采血留取血标本，又建立了有效的静脉通路，重症患者禁止使用钢针静脉输液，严防输液不畅耽误抢救用药。

2.2.2 长托宁的应用 根据医嘱首先肌注长托宁 ，轻度中毒全血（CHE活性下降到50% ～70%） 肌注长托宁1 ～2mg ，中度中毒( 全血CHE活性下降到30% ～50%) 肌注长托宁2 ～4mg，重度中毒(全血CHE活性下降到30%以下 )肌注长托宁4 ～6mg ，同时运用碘解磷定等胆碱酯酶复能剂 。密切观察“阿托品化”指征及胆碱酯酶活力 。长托宁的优点是胆碱酯酶活性恢复时间短、治愈率高、心率增快等不良反应轻 ，半衰期长，减少了医生护士的工作量[5]。

2.2.3 复能剂的应用 常用碘解磷定静脉注射。重度患者首次1g～1.2g缓慢静脉注射，根据病情可反复静脉给药，不宜静脉滴注。复能剂应用3 ～4 天。

2.3 促进已吸收毒物的排出

2.3.1 一般的解毒措施包括利尿、吸氧、血液灌流等。对已吸收入血的毒物必须采取输液利尿措施，促进毒物从尿排出，每日的输液量可达5 000～10 000 ml。对心肺肾功能异常的患者，要严格限制输液滴数及总量，可采用利尿剂及血液灌流，促进毒物排出。

2.3.2 血液净化 血液灌流是采用体外毒物清除技术，通过碳棒的吸附作用而达到清除毒物的目的[6]。血液灌流应争取时间及早进行，可提高抢救成功率[7]。血液灌流过程中，应严密监测血压的动态变化，重症患者尽可能采用持续动脉压监测，能够实时反映动脉血压变化。严防低血压、出血、空气栓塞等并发症的发生。

2.4 加强气道管理，维持有效呼吸

重症患者由于昏迷、气道清理能力下降，加上肺水肿，患者很快出现呼吸循环衰竭，故保持呼吸道通畅，维持呼吸、血压平稳至关重要[8]。在抢救重症患者过程中要确保吸痰器性能良好，熟练配合医生气管插管。22例重度中毒中有11例呼吸异常及时进行气管插管，6例使用呼吸机机械通气，3例呼吸球囊辅助通气，1例萨勃心肺复苏机心肺复苏，1例气管插管内吸氧。

2.5 并发症的观察与护理

重症患者可出现以下严重并发症，如 肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、电解质紊乱等[3]。护理过程中要严密监测神志、瞳孔、心率、血压、脉搏血氧饱和度 、体温、呼吸、气道分泌物量、皮肤黏膜干燥程度、色泽等， 观察尿量、尿色及性质， 定期复查胆碱酯酶活力及动脉血气等。患者呼吸道分泌物增多、氧饱和度下降明显者，及时气管插管，予呼吸机辅助呼吸。对出现脑水肿症状者，应适当减少入量，给予脱水剂。对重症患者，建议及早给予少量、多次输血浆，补充凝血因子，提高血胆碱酯酶活力，促进患者早日康复。

2.6 心理护理

急性有机磷农药中毒常见口服农药患者，并且临床以女性患者居多，往往因为琐事而一时想不开，因此作为护理人员，应当及时给患者进行心理疏导，防止再次中毒。多与家属沟通，帮助化解问题。普及农药中毒知识，防止不必要的伤害。

3 讨 论

急性重度有机磷农药中毒患者病情凶险，病死率非常高。死亡原因主要是呼吸衰竭，其往往是由于肺水肿和呼吸肌瘫痪以及呼吸中枢衰竭等原因所导致，应做到早期发现后及时抢救才能挽救患者生命[6]。这就要求急诊科护士应熟练掌握此类疾病的相关专业知识，具备认真细致的观察能力，能全面把握整个病情的演变过程，在急救过程中，严密动态观察病情变化，在呼吸衰竭早期置入气管插管，维持患者有效通气，同时在喉镜直视下插入洗胃管，早期彻底洗胃 。洗胃结束留置胃管进行持续洗胃 ，防止“二次中毒”。准确合理地应用长托宁或阿托品及胆碱酯酶复能剂，以及精心的护理是抢救成功的关键。只有抢救及时、准确才能有效地缩短抢救时间 ，提高抢救成功率 。