内镜下乳头大柱状气囊扩张术在胆管大结石中的治疗进展

周 盟, 何家俊, 刘 军

(1. 大连医科大学, 辽宁 大连, 116000; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

胆总管结石是消化系统常见病之一，近年来发病率有明显上升趋势[1]。内镜下括约肌切开术(EST)作为治疗胆总管结石的方法于1974年被首次报道[2]。报道显示，直径在1.5 cm 以下的结石EST 取石成功率可达90.0% 以上[3], 但对于较大胆总管结石成功率往往偏低，需要借助机械碎石、激光等手段取石，操作繁琐会增加出血、穿孔、胆道损伤等并发症的发生率。为了更有效地清除较大胆总管结石, 2003 年 Ersoz 等[4]对经 EST 取石失败的患者行乳头大柱状气囊扩张后取石，成功率高达88.0%。临床上较多研究[5-7]结果显示，对于直径较大的胆管结石患者，单独内镜下乳头大柱状气囊扩张(EPLBD)或内镜下十二指肠乳头切开联合大柱状气囊扩张(ESLBD)均能发挥较好治疗效果，结石清除率均较为满意，但会增加严重不良事件风险。现就内镜下乳头大柱状气囊扩张在胆管大结石中的治疗进展进行综述。

1 内镜下乳头大柱状气囊扩张适应证

EPLBD适用于最大直径为12～20 mm胆管结石、单发或多发、形状不规则、质地较硬者。对于凝血功能障碍或解剖结构如Roux-en-Y或BillrothⅡ胃切除术后等不利于EST的患者，可单纯实施EPLBD。胆总管狭窄患者若单独行EPLBD易发生胆道穿孔风险，不建议此类患者单独行EPLBD。但有研究[8]显示, ESLBD也可适用于胆总管下端狭窄者及存在解剖结构异常者(如乳头憩室或毕Ⅱ式术后)。有前瞻性研究[9]证实，柱状大气囊扩张在乳头周围憩室的患者中使用是安全有效的。

2 内镜下乳头大柱状气囊扩张方法

术前给予充分评估，排除手术禁忌症，术前禁食6 h, 一般给予丙泊酚镇静麻醉。常规内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)操作流程，内镜插入至十二指肠降段找到乳头后，并成功插管进入胆管后，造影管注入造影剂, X线下使肝内外胆管充分显影，明确显示胆总管结石位置、大小和数目以及胆总管扩张程度后，根据结石大小、胆管扩张程度及十二指肠乳头可扩张程度选择大小合适的气囊，临床常用12～20 mm的大气囊。使用扩张气囊取石方式有2种: ① EPLBD术取石。留置胆管导丝，沿导丝插入扩张气囊，将气囊保持在胆管外1.0～1.5 cm, 连接压力泵，充入造影剂, X线透视下使气囊逐步膨胀直至其腰部消失，保持约60 s。随后先将造影剂排尽并退出气囊，胆总管结石则是使用取石网篮或气囊取出，操作过程中注意避免伤及其他脏器、组织; 若结石直径过大无法应用扩张气囊取出，则应先行机械碎石术，将结石直径缩小到合适范围后，使用取石网篮或气囊取出。② ESLBD术取石。导丝引导弓形切开刀至乳头处，沿11点钟方向采用退刀法行乳头括约肌切开，退出切开刀保留导丝，沿导丝插入扩张气囊进行乳头扩张，步骤同EPLBD术。现阶段对于最佳气囊扩张时间仍未达成共识，一项大规模回顾性病例分析研究[10]中显示, 247名胆总管结石大于10 mm患者经单纯EPLBD治疗，平均扩张时间4.7 min, 只发生3例不良事件，包括2例轻度胰腺炎, 1例轻度胆管炎。采用不同扩张时间单纯EPLBD治疗胆总管结石患者研究[11]证明, 60 s的扩张时间疗效最好。一项ESLBD系统回顾显示[12], 研究采取的气囊扩张时间10～180 s不等，除3项研究外其余扩张时间均为<60 s。一项随机对照试验报告[13]显示，在ESLBD的患者中气囊扩张持续30 s与60 s的并发症发生率无显著差异。切口的存在或者持续的阻力类似于隐匿性的狭窄与随后的穿孔风险有关，建议当气囊扩张到最大压力的75.0%时，切口仍然不能被有效扩张或者有持续的阻力可能被认为是行ESLBD的禁忌症。

3 内镜下乳头大柱状气囊扩张后取石成功率

单独使用EPLBD的取石成功率可以达到92.0%～99.4%[14-15]。ESLBD术的完全取石成功率为88.0%～96.1%[5, 14]。前瞻性随机对照研究[16]显示，单独EPLBD与EST的完全结石清除率相近。机械碎石方面，单独EPLBD组中机械碎石使用率比EST组低[15]。一次取石成功率定义为在第一次ERCP疗程中成功清除结石的比率。有研究[17]显示, EPLBD在一次成功清除胆管结石方面并不比EST有优势。但一项系统研究[12]回顾显示, ESLBD的初始成功率与Weinberg等[18]的荟萃分析中单独使用EST的初始成功率相当。Kim等[19]研究显示, ESLBD组比单纯EST组一次性取石完全取净率高，机械碎石使用率低。David Karsenti等[5]研究显示, ESLBD对直径13 mm的CBD结石的清除显著优于EST, 且ESLBD机械碎石使用率较低。Hwang等[20]研究显示，单纯EPLBD术与ESLBD术总取石成功率和机械碎石使用率相当。Jin-Seok Park[14]等研究显示, 80.0%左右的行EPLBD术与ESLBD术的患者均能在第一次内镜操作下完全清除胆管结石。

4 内镜下乳头大柱状气囊扩张并发症

EPLBD主要并发症为胰腺炎、出血、穿孔等近期并发症及结石复发等远期并发症。有报道显示，伴有或不伴有预切的大柱状气囊扩术后总体近期不良事件发生率较低[21]。 Li Tao等[15]研究证明，单独EPLBD后并发症与EST相比无显著差异，不过有荟萃分析显示[17], 单独EPLBD组出血概率比EST组低。一项系统综述显示, ESLBD总体不良事件发生率显著低于单纯EST[12]。

4.1 胰腺炎

单独EPLBD术后胰腺炎发生率为0.8%～9.1%[6, 11, 14-17, 22-25], ESLBD为0～11.4%[5 ,7 ,14, 22-24, 26]。 Li Tao等[15]研究显示，单独EPLBD与EST比较并不增加ERCP术后发生胰腺炎的风险。有研究[7]报道，气囊增大并不影响单独EPLBD清除胆管结石后胰腺炎的发生率。Youn等[23]研究报道, EST联合15 mm的大气囊治疗胆总管结石是安全的, ESLBD术后急性胰腺炎特别是重症胰腺炎发生率并不高，大气囊充分扩张乳头可以降低ERCP术后胰腺炎风险。一项多中心研究[27]显示，气囊直径>14 mm能够降低胰腺炎风险，这表明简单地拉伸壶腹孔或大口径气囊直径压迫堵塞胰管不会导致EPLBD后胰腺炎。ESLBD降低胰腺炎发生率的机制可能是气囊扩张所施加的径向力远离胰管口而沿EST切割方向向胆管移动，从而减少了胰管周围壶腹周围损伤。David Karsenti等[14]研究发现, ESLBD后急性胰腺炎的风险不高于EST术后，这与随机对照研究[28]结果类似。一项荟萃分析研究[12]表明, ESLBD术后发生胰腺炎的比例为2.4%, 除1例重症胰腺炎死亡外，几乎所有病例均为轻中度(98.4%), 其胰腺炎发生率显著低于Weinberg等[18]荟萃分析中单独使用EST的胰腺炎发生率。Jin-Seok Park等[14]研究显示，ESLBD与单独EPLBD的术后胰腺炎都比较少见，且两者的发生率也非常接近，与Hwang等[20]回顾性研究一致。

4.2 出血

单独EPLBD术后出血发生率为0～1.6%[6, 14, 16]。ESLBD为0～5.0%[5, 14, 17, 26, 28]。一项关于单独EPLBD及EST的荟萃分析显示[17], 2组患者出血率差异无统计学意义，但单独EPLBD组的出血概率比EST组低。同样，一项随机研究[28]表明, ESLBD组和EST组的出血率无显著差异。EPLBD会撕裂黏膜微血管导致渗血，但是多数出血是自限性的。Park SJ等[27]研究发现，尤其是大气囊扩张前行完全内镜下括约肌切开术的患者，其术后出血风险增加。这项研究还显示，肝硬化、16 mm左右结石是出血的独立预测因子。

4.3 穿孔

穿孔是EPLBD最严重的术后并发症，临床上较为少见。单独EPLBD穿孔发生率为0～4.0%[14, 16, 20, 22]。ESLBD术后穿孔率为0～1.4%[5, 14, 17, 20, 22, 26，28]。绝大多数腹膜后穿孔患者经药物治疗后仍需要手术，危及患者生命[23]。远端CBD的大小曾经被认为是EPLBD的限制因素之一，狭窄的远端CBD被认为会增加并发症。然而一项包含209名接受EPLBD患者的回顾性研究[29]中, 72.7%患者无远端胆管的扩张，且取石成功率、机械碎石使用率及并发症无显著差异。随机对照研究[14, 28]显示, ESLBD后穿孔的发生率也是非常低。涉及835名患者的6项随机对照试验荟萃分析显示[30], ESLBD较EST穿孔风险显著降低。患者出现难以忍受的疼痛则表示患者存在胆管狭窄，此时应改为鼻胆管引流或其他取石方式以防止穿孔。

4.4 远期结石复发

多数研究[6, 15]表明，单纯EPLBD组结石复发率与EST组无显著差异。Park等[6]研究报道，在平均随访1 398 d中，结石复发、胆管炎等胆道并发症发生率为16.8%。Li Tao 等[15]对单纯EPLBD患者进行71.6个月随访后结果显示, EST组较EPLBD组晚期胆道并发症发生率高，但差异无统计学意义。对ESLBD术后患者进行长达36个月的随访观察结果发现, ESLBD组术后胆总管结石复发率略低于EST组[31], 但差异无统计学意义，且2组平均复发时间也无显著差异。

5 内镜下乳头大柱状气囊扩张后Oddi括约肌功能

EST术后括约肌功能发生严重永久性损伤，术后继发十二指肠反流和细菌污染可导致胆道晚期并发症。EPLBD常采用直径为12mm以上的气囊，可能会由于括约肌广泛扩张导致其撕裂。最近一项前瞻性随机研究[32]显示，无论是否先行EST, 大多数行EPLBD治疗患者在治疗1年后括约肌功能均未恢复，其基础压力、收缩幅度和频率均降低。因此, EPLBD可能会像EST一样永久性地破坏括约肌功能，引起远期并发症。但是，另外一项研究[33]显示，虽然使用12 mm气囊扩张是导致括约肌功能丧失的主要因素，但似乎可以降低胆总管结石复发的风险，并提出有完整括约肌功能可能进一步阻碍胆管内残留结石的排出。目前，关于大气囊扩张与Oddi括约肌功能研究不多，因此需要更多研究来明确括约肌功能在结石患者发病中的作用。

6 总 结

临床实际工作中, EST是ERCP治疗胆总管结石中的标准经典方法，但并发症限制了其在复杂结石中的治疗。EPLBD已广泛应用于胆总管较大结石及取石困难患者，对于解剖结构异常或出血倾向的胆管结石患者更有优势。对于十二指肠乳头、胆总管末端有狭窄或伴有乳头结石的患者，行EPLBD前给予预切开有利于找到气囊需要扩张的方向，切开后大气囊扩张可使胆管末端孔径扩张到近乎方形，有助于清理胆总管末端狭窄或取出纤细结石。多数临床研究表明ESLBD术与单纯EPLBD术的临床疗效相当，但需要更多对照试验来进一步证实。