尿毒症维持性透析患者睡眠障碍的研究进展

徐 燕,王 颜,刘祥英,凌 凯

(江苏省苏州市第九人民医院 肾内科,江苏 苏州,215000)

睡眠障碍是指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多、睡行症等[1]。在慢性肾脏病特别是尿毒症维持性透析患者中，睡眠障碍尤为常见。随着糖尿病、高血压等引起的慢性肾脏病患者越来越多，而人们对生活质量的要求也越来越高，睡眠障碍已成为慢性肾脏病患者急需解决的问题。但是目前临床上并未对此给予足够重视，作者现将尿毒症维持性透析患者睡眠质量的流行病学、病因、发病机制及治疗方案的研究进展综述如下。

1 流行病学

近年来，探讨慢性肾脏病患者睡眠障碍发生率的研究层出不穷，有研究[2-3]显示，睡眠障碍在透析前的慢性肾脏病患者中患病率可达54.0%～77.8%。随着病情进展，患者肾功能逐渐丧失，各种生理因素及心理因素使得睡眠障碍的发生率也随之升高。血液透析患者睡眠障碍的总体患病率为49%～98%[4]。腹膜透析患者睡眠障碍的总发生率与血液透析患者无明显差异[5],透析患者肾移植后，有近半数患者的睡眠障碍得到改善，但肾移植患者仍有较高的睡眠障碍发生率，值得重视[6]。此外，由于目前对于睡眠质量的研究通常采用问卷调查方式，患者的认识偏差、隐瞒、不配合等都会影响研究结果，往往导致对真实患病率的低估。因此，慢性肾脏病患者睡眠障碍的高发病率应引起临床医务人员的足够重视。

2 表现形式

国际睡眠障碍分类-第3版(ICSD-3)将失眠定义为:① 难以入睡、保持睡眠或早醒;② 尽管有足够的睡眠机会，但仍存在这些症状;③ 慢性失眠时间>3个月，每周至少3次;急性失眠时间<3个月，与压力和刺激相关[7]。常见的睡眠障碍类型包括失眠、不宁腿综合征(RLS)、睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、白天睡眠过多和易醒、多梦等。近年来，关于RLS、SAS、白天睡眠过多的研究较多。RLS是指一组突出表现为夜间睡眠时腿部的针刺样或虫爬、蚁行样不适感，患者为减轻症状常被迫不断活动患肢，导致严重影响睡眠的综合征。终末期肾脏病患者RLS的发病率明显高于普通人群，依据国际不宁腿综合征研究组诊断标准,RLS在尿毒症患者中的患病率为8%～52%[8]。SAS的特点是患者在睡眠状态下反复出现呼吸暂停，导致夜间低氧、高碳酸血症和憋醒。呼吸暂停的定义为呼吸停止持续的时间超过10 s,可通过夜间多导睡眠图进行明确诊断。据报道，一般中年人群中SAS的患病率为2%～4%[9],而在尿毒症透析人群中的患病率大于50%[10],可能与心血管疾病、糖尿病和肥胖在尿毒症患者中的高患病率相关。此外，在患有睡眠障碍的尿毒症患者中，有52%～67%的患者白天嗜睡[11-12]。维持性血液透析患者的睡眠质量差，并且与白天睡眠过多有关[13]。目前有多种假设来解释尿毒症引起的白天嗜睡，包括:① 亚临床尿毒症脑病[14];② 褪黑素的代谢异常和保留[15];③ 酪氨酸缺乏导致与唤醒相关的神经递质减少[16];④ 体温节律改变导致睡眠觉醒周期的改变，透析液温度对睡眠的影响等[17]。

3 检测方式

睡眠障碍检测的复杂性、症状的多样性导致了各种筛查和评估工具的开发。常用工具包括匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[18]、Epworth睡眠评分法[19]、柏林问卷调查[20]和STOP-BANG调查问卷[21]。每种工具在识别睡眠问题方面都有不同的目的与功能。PSQI在筛查睡眠障碍方面具有出色的敏感性(89.6%)和特异性(86.5%),但其不是诊断工具，也不反映睡眠障碍的严重程度。问卷调查受主观认识和态度的影响较大，采用主观和客观相结合的方式更能获得准确的评价结果。多导睡眠图是目前评估慢性肾脏疾病患者睡眠状况最常用、最清晰、最全面的检查方法，其通过脑电图、心电图、眼动图和肌电图等多种生理检测仪对患者的睡眠状况进行综合评估，可在家中或实验室进行，可为诊断、判断睡眠障碍程度及干预后评估疗效提供客观依据。

4 发病原因

4.1 年龄、体质量指数、透析龄、家庭收入、基础疾病、精神状态

尿毒症透析患者的睡眠障碍与年龄呈正相关，这与正常一般人群相一致[22],体质量指数大的患者更易引起SAS,而透析年限的增加，各种心脑血管并发症的增多，经济压力和精神压力，都可能是影响尿毒症患者睡眠状况的重要因素。有研究[23]显示，透析患者的平均透析龄为75个月，其睡眠障碍的发生率接近80%。基础疾病如糖尿病、高血压均会增高睡眠障碍的发生率，高精神病发病率成为导致尿毒症患者睡眠质量差的独立因素[24]。

4.2 各种合并症与并发症

目前，慢性肾脏病患者的死因仍以心脑血管疾病等并发症居多，尤其是心血管事件，慢性肾衰竭患者由心血管事件引起的病死率大于50%[25],冠心病、心力衰竭患者均有较高的睡眠障碍发生率[26];中枢神经系统并发症如脑卒中、尿毒症脑病、透析失衡、中枢性呼吸睡眠暂停以及神经系统的肌病均参与了患者睡眠障碍的发生、发展[27]。多项研究[22,28]发现，尿毒症微炎症状态(如高C-反应蛋白、高白介素-6、高肿瘤坏死因子-α)、高磷、低钙、甲状旁腺激素水平异常、低血红蛋白、低白蛋白、低血清铁蛋白水平与患者睡眠障碍相关，由此引起的肾性骨病、皮肤瘙痒、周围神经病变为睡眠障碍的直接原因。

4.3 透析相关

目前，关于透析是否能改善睡眠障碍的观点不一，透析能够很大程度代替肾脏清除毒素，调节水、电解质平衡与酸碱平衡，维持内环境稳定。但研究[29]发现，透析前慢性肾脏病患者与透析患者的睡眠障碍发生率无显著差异，有研究[30]也显示，透析充分性与睡眠障碍无显著相关性，可能因用于评估透析充分性的尿素清除指数(Kt/V)和尿素清除率(URR)的均值接近推荐的值，导致透析充分性和睡眠质量之间没有关联，因为采用高通量血液透析和血液透析滤过相对于低通量血液透析可显著改善睡眠情况，在透析患者肾移植后，睡眠障碍包括SAS和RLS都会得到改善[31-32],间接反映了睡眠障碍与透析充分性相关。

5 治 疗

5.1 一般治疗

经常对患者进行宣教，告知患者规律作息，养成良好的睡眠习惯;对于老年人、女性以及原发病为糖尿病、高血压等高危患者进行定期评估，做到早发现、早干预;积极纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱平衡紊乱、贫血、营养不良等情况，针对肾性骨病、皮肤瘙痒、心脑血管并发症给予积极治疗，有条件的患者可通过高通量血液透析及血液透析滤过的方式进行透析。

5.2 药物治疗

药物仍是最为常用的治疗睡眠障碍的方法，临床应用最广泛的为苯二氮卓类药物，能通过缩短入睡时间，觉醒时间和减少觉醒次数，提高睡眠效率，但是可产生依赖性，突然停药后可产生撤药症状及失眠反跳现象，这些情况造成临床不敢放心使用此类药物。此外，非苯二氮卓类药物、抗焦虑药、抗组胺药也有一定应用。多巴胺受体激动剂为治疗RLS的一线药物，治疗有效率为70%～80%[33]。

5.3 非药物治疗

近年来，认知行为(CBT)疗法在尿毒症睡眠障碍中的应用受到众多学者的关注，该方法包括睡眠教育、睡眠卫生、刺激控制、睡眠限制、放松训练和认知治疗几种治疗策略。Meta分析[34]显示CBT可以缩短入睡时间，减轻睡眠障碍，并减少睡眠药物的使用。指压穴位疗法应用在非肾病患者中被证实能够改善患者的睡眠质量，而关于其在肾病患者中的应用研究[35-36]较少，穴位疗法无需对患者额外培训，耗费时间较短，可作为潜在有效的干预措施。Yang等[34]研究发现，有氧训练如瑜伽可以改善存在RLS的血液透析患者的睡眠质量。Li等[37]研究发现，夜间透析可以显著改善患者的睡眠呼吸暂停综合征，但是总体睡眠质量无显著获益。

6 小 结

睡眠是维持身体机能最基本的方式，睡眠障碍在尿毒症维持性透析患者中发生率高，发病机制复杂，表现形式多样，诊断方式不一，临床需要对其早预防、早评估、早治疗，从生理、心理和社会多方面进行干预，未来还需开展更多研究来探索睡眠障碍的治疗方法，提高尿毒症患者的生活质量。