直肠神经内分泌肿瘤超声内镜及临床特点分析

雷 蕾，肖 迅，张志宏，宋 彦

(四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科，四川 成都 610072)

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)属于消化系统肿瘤的一种，比较少见，一般认为是由于一组肽能神经元与神经内分泌细胞发生显著的异质性改变而引起。NEN可发生于多种器官和组织，其中消化道的发生率最高[1]。据文献报道，NEN的发病率为5.86/万[2，3]，美国SEER数据库显示，胃肠胰腺NEN占全部NEN的58%，其中17.2%发生于直肠[4，5]。传统的内镜检查仅能显示为黏膜下隆起，不能分辨其来源层次，也难以清晰的显示直肠结构，容易造成与其他病变相混淆。有报道称[6]通过内镜超声(EUS)检查，对直肠NEN的大小及浸润深度的判断，与术后病理组织学诊断结果吻合，为进一步研究直肠NEN患者EUS征象特点及其临床诊断，本文通过回顾性分析我院消化内科收治的52例胃肠NEN患者相关资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年6月我院消化内科收治的52例直肠NEN患者(观察组)，同期就诊的50例直肠其它黏膜下隆起性病变患者(对照组)。纳入标准：①经电子结肠镜检查为直肠隆起性病变(病变距肛缘距离≤15 cm)。②经病理证实为直肠NEN，且符合WHO 2010年病理诊断标准[7]。③采用EUS检查及图像分析。排除标准：①患有严重心肺功能不全与肝肾疾病。②处于妊娠期或哺乳期的妇女。③不能耐受内镜检查者。④临床诊断资料不完善。所有研究对象均签署知情同意书，且通过本院伦理委员会审批。观察组52例，男35例，女17例，年龄(46.01±1.38)岁；对照组50例，男31例，女19例，年龄(45.27±1.31)岁，其中平滑肌瘤27例，脂肪瘤12例，间质瘤9例，淋巴瘤1例，神经鞘瘤1例。两组性别、年龄、临床表现等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法①EUS检查：所用EUS型号为Olympus EU-ME1，导管式微超声探头型号为OlympusUM-G20-29R。结肠检查均采用全结肠常规电子结肠镜检查，发现病变后，采取注入脱气水配合吸引使病灶完全被浸没，将12 MHz探头穿过活组织检查孔道插入进行超声扫描，观察病灶的管壁结构，逐层观察病灶的大小、形态、位置等，还有内部回声情况，对病灶起源与浸润情况做出判断。②病理组织学检查：52例患者的治疗，均行外科手术或内镜下黏膜剥离术。

1.3 观察指标观察两组临床表现及EUS图像。EUS诊断均由同一医师阅片。直肠壁5层结构，自黏膜层至浆膜层示高、低、高、低、高的超声回声层次，分别代表第1层次黏膜层、第2层次黏膜深层(黏膜固有层和黏膜肌层)、第3层次黏膜下层、第4层次固有肌层和第5层浆膜层。EUS诊断：直肠内的NEN的起源，位于直肠壁超声内镜的第2和(或)第3层次，且边界清楚，属中低回声病灶[8]。病灶回声强度判断方法：采用Image-Pro Plus6.0图像分析软件测定病灶区的灰度平均值来代表回声强度。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组临床表现及治疗观察组主要临床表现有腹泻、便秘、便血、腹胀、腹痛等，部分仅体检发现。EUS检查：38例病灶位置在直肠壁的内镜第2超声层次；14例病灶限于内镜第3超声层次；50例患者均采用内镜下黏膜剥离术，另有2例施行了直肠根治术。所有病例的诊断均采用内镜下活组织检查，并在术后经组织病理学确诊。

2.2 EUS诊断结果观察组及对照组均经过EUS检查及组织病理学确诊，见表1。52例直肠NEN患者中经EUS正确诊断49例，误诊为脂肪瘤1例、间质瘤2例；非NEN的50例直肠其它黏膜下病变患者中，病理证实6例被误诊为NEN，分别是间质瘤2例、平滑肌瘤2例、淋巴瘤1例、神经鞘瘤1例。EUS诊断直肠NEN的敏感性为94.23%(49/52)，特异性为88.00%(44/50)，阳性预测值为92.45%(49/55)，阴性预测值为93.62%(44/47)，准确度为89.61%，约登指数为0.77。NEN占直肠黏膜下病变的50.98%(52/102)。

表1 直肠黏膜下病变的EUS诊断结果 (n)

2.3 两组EUS特征比较①观察组EUS特征：病灶切面多成椭圆形或类圆形，呈中等回声，且回声分布均匀，边界清楚，起源于黏膜肌层或黏膜下层；经Image-Pro Plus6.0 软件测定病灶区灰度值为47～136(78.21±19.84)。②对照组EUS特征：间质瘤或平滑肌瘤表现为类圆形低回声病灶，回声均匀，边界清晰，形态规则，起源于固有肌层或黏膜肌层；病灶区灰度值为15～58(13.54±18.31)，与观察组比较差异有统计学意义(t=-6.842，P< 0.01)。脂肪瘤主要表现高回声病灶，边界清晰，形态规则，起源于黏膜肌层；病灶区灰度为89～241(137.57±21.49)，与观察组比较差异有统计学意义(t=-3.297，P< 0.01)。淋巴瘤呈中低回声病灶，边界模糊不整，内部各层的回声不均匀，源于黏膜下层；灰度值为72.64。神经鞘瘤主要表现为源于黏膜下层，侵犯黏膜深层及固有肌层的类圆形中低回声区，回声不均匀；灰度值为38.63。

3 讨论

NEN是起源于神经内分泌细胞的较为罕见的肿瘤，可发生于全身多个部位，但最常见的发病部位为胃、肠、胰腺等消化系统，占所有NEN的55%～70%[9]，根据肿瘤是否具有激素分泌的功能和有无出现激素引起的临床症状，可将NEN分为功能性(约占20%)和非功能性(约占80%)两大类。一般情况下，结直肠原发的多为非功能性肿瘤，不分泌激素，在早期较难发现，发病症状主要表现为腹泻、腹胀、腹痛、黑便以及腹部有包块等，呈现为消化道的非特异性症状，或为局部占位肿瘤。传统的CT与MRI等手段检查发现率较低，更不能对直肠黏膜下病变进行有效的鉴别。超声内镜是集内镜与超声技术于一体的新型内镜，1980年由Dimogno及 Green 首次应用于临床，不仅可在内镜下直接观察黏膜外观情况，还可利用超声的功能，清晰显示黏膜的层次及周边血管、淋巴结情况[10]。

本研究结果显示，EUS诊断直肠内的NEN，敏感性及阴性预测值分别为94.23%、93.62%。其中有6例直肠其它黏膜下病变，被误诊为直肠NEN，特异性为88.00%。分析考虑是因为其它黏膜病变病灶处的回声水平与肿瘤的病灶区相接近所致。本次研究结果中其准确度为89.61%，且约登指数为 0.77，表明EUS对直肠内NEN的诊断，具有较高的临床价值。比较两组患者的EUS图像，肿瘤病灶多位于直肠壁第2超声层次及第3层次，直肠其它黏膜病变病灶区回声水平多表现为低回声，间质瘤或平滑肌瘤病灶多位于直肠壁第4超声层次及第3层次，不累及黏膜层。淋巴瘤虽然也起源于直肠壁第2超声层次及第3层次，回声水平与NEN的回声水平接近，但常常边界模糊不整，内部回声不均，病灶常常表现为局部增厚。

直肠内的NEN大多不典型，如果分化良好，则预后治疗相对较好，如果分化较差或者是处于晚期，则预后治疗较差。病灶同时累及黏膜深层和黏膜下层、内部呈中等或中高回声是直肠NEN的两大超声特征，EUS 检查是诊断直肠内NEN的理想方法，也是鉴别直肠其它黏膜下病变的理想工具，具有较广泛临床应用价值。