老年慢性脑缺血患者血管性认知功能损害的血管性因素分析

熊 洁，赵俐红，李 雳

(四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041)

慢性脑缺血指各种原因引起的脑血管疾病使得脑组织长期处于血流低灌注状态，非局部组织缺血，而是大脑整体血液供应不足导致的脑功能障碍[1]。该疾病可导致头晕、头痛、头沉等自觉症状，时常伴有眼底动脉硬化、高血压等病变，脑血管造影或颈部经颅多普勒超声(TCD)等检查可见脑动脉狭窄或闭塞[2]。大脑皮层是认知功能的生理基础，因此长期处于脑缺血状态可引起组织缺血缺氧性病变，导致患者出现不同程度的认知功能障碍，其中血管性认知功能损害(VCI)与脑血管病变直接相关[3]。近年来慢性脑缺血患者并发VCI的概率逐渐增加，引起了国内外学者的广泛关注，分析引起VCI的相关因素对认知功能障碍的预防有积极意义。本研究对206例老年慢性脑缺血患者的临床资料进行分析，旨在探讨VCI发生的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2019年1月我院收治的老年慢性脑缺血患者206例。纳入标准：①符合慢性脑缺血诊断标准[4]；②意识清晰，病情稳定；③病程>2个月；④经医院伦理委员会审核通过；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重器质性疾病或内分泌疾病者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并其他中枢神经系统疾病或损伤者；④合并精神性疾病或严重语言障碍者；⑤服用抗焦虑抑郁药物影响认知功能测定结果者。男108例，女98例；年龄60～85岁[(69.59±10.23)岁]；病程3月至18年[(6.34±8.41)年]。

1.2 方法采用自行设计的资料调查表、体检表收集患者人口学资料，包括性别、年龄、受教育程度、吸烟、饮酒等情况；临床资料，包括冠心病、高血压、糖尿病、血脂水平、心房颤动等既往疾病史和用药情况。吸烟标准：每天吸烟≥10支，持续时间>1年；饮酒标准：每天饮酒≥150 g，持续时间>1年。所有患者入院当天测量血压，24 h内采集空腹肘静脉血，检测血糖、糖化血红蛋白水平；常规分离血清后，检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。正常血脂水平：TC<5.18 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L。

1.3 评价标准采用蒙特利尔认知评价量表(MoCA)[5]对患者认知功能进行评价，包括定向力、延迟记忆、抽象思维、语言、注意与计算力、命名、视空间与执行功能7个认知维度，满分30分，得分≤26分为认知功能障碍，>26分为认知功能正常，受教育年限≤12年者加1分以校正教育偏差。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用非条件Logistic多元回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年慢性脑缺血患者发生VCI的单因素分析

根据MoCA评分结果将206例患者分为VCI组(n=86)和非VCI组(n=120)。两组在冠心病、高血压、糖尿病、血脂水平、心房颤动、血清Hcy、hs-CRP水平等方面比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，其余方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 老年慢性脑缺血患者发生VCI的单因素分析 [n(%)]

2.2 老年慢性脑缺血患者发生VCI的影响因素分析冠心病、高血压、糖尿病、Hcy偏高、hs-CRP偏高是导致老年慢性脑缺血患者发生VCI的独立危险因素(P< 0.05)，见表2。

表2 老年慢性脑缺血患者发生VCI的影响因素分析

3 讨论

慢性脑缺血患者长期处于血流低灌注状态，临床研究证实该疾病可逆，经及时有效治疗可改善症状并获得痊愈。但治疗不及时导致疾病持续性进展则可引起痴呆、脑白质脱髓鞘、脑梗死等严重疾病，不仅病发率高且对患者生命健康构成威胁[6]。脑组织持续性供血不足可引起神经细胞代谢异常，降低神经元兴奋性，扰乱神经通路，神经细胞不同程度损伤可引发认知功能障碍[7]。本研究中，206例老年慢性脑缺血患者的VCI发生率为41.75%，提示VCI在脑缺血疾病中发生风险较高，临床上应重视认知功能障碍对治疗效果和生活质量造成的不良影响，并尽早采取干预和治疗措施。

刘寒等[8]研究结果显示，年龄是认知功能障碍发生的高危因素，分析原因认为老年人大脑可塑性较年轻人明显降低，神经细胞损伤后恢复更加困难，因而认知功能障碍发生率和程度均更高。本研究选择的患者均为60岁以上老年人，因此未发现年龄与VCI发生的相关性。朱海林等[9]报道称，低文化程度的高龄人群是认知功能损伤的高危人群，临床上应重点关注，使用MoCA量表评估时应注意矫正教育偏差。患者受教育程度可一定程度上反映健康状态下的基础认知能力，较高学历对认知功能有提升作用，在脑组织损伤后的MoCA量表测试中有一定优势，且知识水平高的患者一般而言心理调整能力、治疗配合程度更好，对认知功能障碍发生有保护作用[10]。本研究结果显示，两组受教育程度无明显差异，可能与纳入患者学历普遍偏低有关。

本研究对患者血管性相关因素进行了分析，结果显示，冠心病、高血压、糖尿病均为老年慢性脑缺血患者发生VCI的独立危险因素。刘涛等[11]认为，高血压和冠心病患者的血管结构和功能被破坏，较正常人更易发生动脉粥样硬化和血管壁氧化应激，从而减少脑组织灌流，促进脑缺血后认知功能减退，两者均为脑梗死后认知功能障碍的独立危险因素，本研究也得到类似结论。赵建国[12]对急性脑梗死患者发生VCI的影响因素进行了探讨，发现糖尿病是其独立危险因素，与本研究结论一致。糖尿病患者血液中的高血糖会直接或间接导致各种类型的血管损伤，脑组织缺血缺氧性损伤可造成神经细胞变性，进而影响内分泌功能，同时氧化应激反应也会增加认知功能障碍发生率[13]。本研究发现，VCI组与非VCI组患者的血脂异常和心房颤动发生率存在显著差异性，但多因素分析结果无统计学意义，与曾德华[14]的研究结果基本一致。分析原因认为VCI发病机制较为复杂，是多种因素共同作用的结果，血脂偏高、心房颤动是脑梗死的重要危险因素，但不是VCI发生的独立危险因素，也可能与纳入病例数量过少有一定关联。

李周玲等[15]研究发现，血清中Hcy偏高是VCI的独立危险因素。一方面高Hcy可增加颈动脉内膜中层厚度，导致颅内血管硬化，降低脑组织灌流引发继发性缺血性损害；另一方面，Hcy氧化产物可直接或间接损伤神经细胞，并促进海马神经细胞凋亡，加上对海马细胞的兴奋性毒性作用，严重损伤记忆力，从而导致VCI发生。本研究还发现hs-CRP水平偏高的患者更易发生VCI，究其原因认为炎症反应也参与了VCI发病过程，炎症细胞因子的激活与释放使得炎症反应在脑组织中扩大，加重神经系统损伤和认知功能障碍程度，胡康[16]等研究也得到类似结论。

综上所述，老年慢性脑缺血患者发生VCI的风险较高，其中冠心病、高血压、糖尿病、血清Hcy、hs-CRP水平偏高的患者更易出现VCI，对血压、血糖、Hcy，hs-CRP等指标的检测有利于VCI发生的筛查，临床上对于高危患者应予以足够重视，及时予以诊疗干预，改善患者预后。