结核性胸腔积液患者胸水中白细胞介素-27、γ-干扰素、腺苷脱氨酶水平及临床意义

唐添祥，龙明伟，李俊华，阿衣石布，赵 嘉，韩朋飞

(1.四川省凉山彝族自治州第二人民医院呼吸内科，四川 西昌 615000；2.陕西省宝鸡市高新人民医院呼吸与危重症区学科，陕西 宝鸡 721000；3.陕西省宝鸡市人民医院呼吸内科，陕西 宝鸡 721000)

胸腔积液是一种病因复杂的临床常见征象，以胸膜腔内病理性液体积聚为主要特征，可分为渗出液和漏出液，结核和肿瘤是渗出性胸腔积液的两大主要原因[1]。而结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的治疗及预后不同，正确鉴别胸腔积液性质尤为重要[2]。细菌学检查及胸膜活检是目前鉴别诊断胸腔积液性质的金标准，但结核杆菌培养较为困难，而胸膜活检创伤大、手术风险高，难以在基层医院开展，容易导致诊断困难、延误治疗[3]。随着酶学及免疫学的发展，酶类及免疫相关因子对胸腔积液的诊断价值逐渐受到临床重视[4]。本研究通过检测结核性胸腔积液及恶性胸腔积液患者胸水中白细胞介素-27(IL-27)、γ-干扰素(IFN-γ)、腺苷脱氨酶(ADA)水平，进一步证实其对结核性胸腔积液的诊断价值，并探讨联合检测对胸腔积液患者鉴别诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年9月到2019年1月我院住院治疗的胸腔积液患者170例。纳入标准：①符合《肺结核诊断和治疗指南》中结核性胸腔积液诊断标准[5]；②符合恶性胸腔积液诊断标准[6]；③患者自愿参与，签署知情同意书。排除标准：①病历资料不完整者；②怀疑恶性积液但未经组织病理检查确诊者；③正在接受抗肿瘤或抗结核药物治疗或近期正在使用免疫抑制剂治疗者；④近期(3个月内)接受过胸腔穿刺术或其他胸腔侵入性检查者；⑤酗酒吸毒或合并严重功能障碍无法配合试验者。其中结核性胸腔积液92例，男56例，女36例，年龄22～86岁[(48.45±12.50)岁]；恶性胸腔积液78例，男46例，女32例，年龄25～88岁[(52.72±14.28)岁]。两组性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法两组采样前均未经任何治疗，在住院24 h内采用标准胸腔穿刺术抽取胸水10 ml，3000 r/min离心15 min，取上清液，置-80 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法检测IL-27、IFN-γ水平，采用酶显色法检测ADA水平，检测试剂盒均由武汉博士德生物工程公司提供，严格按照试剂盒说明操作。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，获取各指标诊断结核性胸腔积液的曲线下面积(AUC)、cut-off值、敏感度、特异度，分析诊断效能；相关性分析采用Pearson相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸水中IL-27、IFN-γ、ADA水平比较结核性胸腔积液组胸水中IL-27、IFN-γ、ADA水平均高于恶性胸腔积液组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组胸水中IL-27、IFN-γ、ADA水平比较

2.2 IL-27、IFN-γ、ADA诊断结核性胸腔积液的ROC曲线分析IL-27、IFN-γ、ADA诊断结核性胸腔积液的AUC值分别为0.908、0.899、0.881；IL-27的cut-off值为413.815 ng/L，敏感度、特异度为75.00%、96.20%；IFN-γ的cut-off值为144.255 ng/L，敏感度、特异度为80.40%、96.20%；ADA的cut-off值为32.11 U/L，敏感度、特异度为69.60%、98.70%。见表2、图1。

表2 IL-27、IFN-γ、ADA诊断结核性胸腔积液的价值

图1 IL-27、IFN-γ、ADA诊断结核性胸腔积液的ROC曲线

2.3 IL-27与IFN-γ、ADA的相关性分析胸水中IL-27水平与IFN-γ、ADA水平呈正相关(r=0.460，0.548，P< 0.05)。见图2、图3。

图2 IL-27与IFN-γ的相关性

图3 IL-27与ADA的相关性

3 讨论

据文献报道[6]的胸腔积液发病原因多达百余种，其中以结核性(54.15%)和恶性肿瘤(23.11%)为主，及时准确了解胸腔积液的成因对疾病早期诊断及治疗有重要临床意义。结核性胸腔积液是由多种细胞、细胞因子参与的免疫反应引起的，患者胸水中多含有大量细胞因子、趋化因子等可溶性炎症介质[7]。随着近年来免疫学及分子生物学研究的不断发展，各种生物学指标已先后被用于临床辅助诊断结核性胸腔积液[8]，希望能寻找到一种敏感性强、特异度高、风险小、操作简便的检测指标。

结核性胸腔积液作为一种以细胞免疫为主的Ⅳ型变态反应，T淋巴细胞在结核病的保护性免疫中起着至关重要的作用[9]。ADA广泛存在于人体各种组织中，尤以T淋巴细胞内含量最高，其活性并不是由淋巴细胞数量决定，而与T淋巴细胞激活和分化相关[10]。机体感染结核杆菌后，机体细胞免疫功能增强，T淋巴细胞大量增殖与分化，ADA活性增强；而恶性胸腔积液时，肿瘤细胞攻击T淋巴细胞抑制机体免疫应答，故ADA活性一般较低[11]。任兆强等[12]研究已有报道，结核性胸腔积液患者胸水中ADA水平显著高于恶性胸腔积液患者，或可将其作为诊断结核性胸腔积液的理想指标。本研究亦得出相似结论，ROC曲线分析以32.11 U/L为cut-off值，ADA诊断结核性胸腔积液的AUC值为0.881，敏感度、特异度为69.60%、98.70%，表明ADA诊断结核性胸腔积液的敏感度、特异度均较高，进一步证实了ADA的临床意义。

结核杆菌侵入机体后，首先发生的是非特异性炎症反应，吞噬细胞聚集至感染部位吞噬细菌，活化初始T淋巴细胞，产生以T辅助细胞Ⅰ型为主的保护性应答，释放多种细胞因子，其中以IFN-γ含量最高，使机体抗结核免疫反应放大[13]。陈林[14]研究证实，肺结核患者痰和血浆IFN-γ水平可部分反映Th1细胞免疫反应状态。而恶性肿瘤的主要效应细胞是Th2细胞，Th1细胞免疫反应较弱，故其引起的胸腔积液中IFN-γ水平较低。本研究结果与此相同，ROC曲线分析以144.255 ng/L为cut-off值，IFN-γ诊断结核性胸腔积液的AUC值为0.899，敏感度、特异度为80.40%、96.20%，诊断效能优于ADA，表明检测胸水中IFN-γ水平有助于判断胸腔积液的性质。

IL-27是一种与IFN-γ密切相关的异二聚体细胞因子，并对Th1型免疫应答有双重调节作用，可根据不同局部微环境发挥不同调节作用而维持机体稳定[15]。孙美玲等[16]研究发现，IL-27参与了结核性胸腔积液的炎性反应，在炎性反应早期IL-27可促进T淋巴细胞活化增生产生IFN-γ等细胞因子，直接参与Th1细胞分化，增强Th1型免疫应答反应。而恶性肿瘤时，IL-27可通过活化CD8+T细胞、NK细胞发挥抗肿瘤活性。随着研究的深入，IL-27也逐渐成为了结核性胸腔积液诊断研究的新方向。本研究发现结核性胸腔积液组胸水中IL-27水平高于恶性胸腔积液组，ROC曲线分析以413.815 ng/L为cut-off值，IFN-γ诊断结核性胸腔积液的AUC值为0.908，敏感度、特异度为75.00%、96.20%，诊断效能优于ADA和IFN-γ，同时Pearson相关性分析显示胸水中IL-27水平与IFN-γ、ADA水平呈正相关，表明三者或可相互调节，共同参与机体的免疫应答反应过程。但本研究为单中心研究，样本量较小，存在一定局限性，不能完全阐明胸水中IL-27、IFN-γ、ADA水平与结核性胸腔积液发病的关系，还需今后开展多中心、大样本量研究予以证实。

综上所述，IL-27或可作为诊断结核性胸腔积液的灵敏指标，联合检测IFN-γ、ADA能进一步提高诊断效率，利于指导治疗，改善患者预后。