经跗骨窦小切口复位内固定与传统L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床效果比较

陈学谦，王德成，贺志亮，何稚鸥，黎作旭

(1.北京市通州区中西医结合医院脊柱创伤科，北京 101199；2.中国中医科学院望京医院脊柱一科，北京 100102)

跟骨骨折为临床常见跗骨类骨折之一，主要由交通事故、高空坠落等导致，以SandersⅡ、Ⅲ型损伤较为多见。对于该类骨折患者，保守治疗效果不佳，一般需行手术治疗[1]。传统L形切口钢板内固定是以往治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的重要术式，能够使患者足部功能恢复，但因跟骨结构复杂而特殊，加之手术剥离范围大，容易发生切口和骨皮瓣感染等并发症，影响患者术后恢复[2，3]。随着微创技术的不断发展，经跗骨窦小切口复位内固定治疗逐渐被广大外科医生接受[4]。但两种术式谁的疗效更佳，暂无明确结论。本研究分析我院采用经跗骨窦小切口复位内固定与传统L形切口钢板内固定治疗的50例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者临床资料，对比其骨折愈合时间、足部功能及术后并发症，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2018年5月我院收治的50例单侧SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。纳入标准：①经X射线、CT等影像学检查确诊为新鲜跟骨关节内骨折，Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型；②单侧跟骨骨折；③年龄≥18岁；④临床资料完整。排除标准：①腿部、足跟部手术史；②合并其他足、踝部骨折；③病理性骨折；④下肢静脉曲张；⑤足跟部皮肤破溃，有感染；⑥凝血功能异常；⑦临床资料不全。根据手术方式将患者分为跗骨窦小切口组(经跗骨窦小切口复位内固定)26例和传统L形切口组(传统L形切口钢板内固定)24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法传统L形切口组：术前常规冰敷消肿，肿胀消退后手术。做好术前准备，患者取俯卧位，行硬膜外麻醉，麻醉完成后于跟骨外踝上方4 cm处沿纵下方作一切口，于踝下2.5 cm处与踝外侧皮肤呈120°位置转折，再至第五跖骨底部达跟骨外侧壁位置，剥离皮肤及组织，暴露骨折部位、跟骰、跟距等，复位骨折处，恢复Bohler角等，若压缩程度严重，可进行骨缺损填充。复位成功后选择适宜且预弯好的跟骨钢板置入，注意紧贴跟骨外侧皮质，并用螺钉固定，留置负压引流管，清理、缝合伤口。跗骨窦小切口组：术前准备同传统L形切口组，麻醉完成后于排骨尖入刀，沿跟骨前突行4～6 cm切口，切开皮肤与组织，显露跟骨韧带和排骨肌腱鞘，切口止点为跟骨外侧壁，充分暴露骨折处，清理脓肿，进行骨折复位。C型臂机下观察复位是否完好，确认复位成功后选择适宜跟骨小型薄钢板，其前端与骰关节接近，后端与骨结节接近，经皮拧入螺钉固定，并撬拨恢复跟骨高度，纠正内翻，以螺钉连接固定。加压包扎伤口，不留置引流管。

手术完成后，两组患者保持患侧肢体30°抬高，平卧静养，抗生素预防感染，2～3周后可开始下床活动，9～12周后扶拐负重走动，术后6个月内不得进行重体力劳动。

1.3 观察指标①两组手术相关指标：手术时间、住院时间、骨折愈合时间；②两组术前、术后6月均进行跟骨Bohler角和Gissane角测量；③记录两组术后并发症，包括切口裂开、切口感染、皮缘坏死等。④两组术后第6月均进行足部功能评分，评分参照AOFAS标准，分为优(AOFAS评分≥90分)、良(AOFAS评分75～89分)、可(AOFAS评分50～74分)、差(AOFAS评分<50分)4个等级。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较跗骨窦小切口组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于传统L形切口组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后并发症比较跗骨窦小切口组术后并发症发生率低于传统L形切口组(χ2=4.218，P< 0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较 [n(%)]

2.3 两组手术前后跟骨Bohler角和Gissane角比较术前两组跟骨Bohler角和Gissane角比较差异均无统计学意义(P> 0.05)；术后6月，两组跟骨Bohler角和Gissane角均增大(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组手术前后跟骨Bohler角和Gissane角比较 (°)

*与术前比较，P< 0.05

2.4 两组术后足部功能比较两组术后足部功能比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组术后足部功能比较 [n(%)]

3 讨论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨跟骨骨折主要通过手术方式治疗，而其手术方法较多，具体哪种术式疗效更为显著，目前还未有统一定论。传统L形切口钢板内固定手术为临床常用治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手术方式，其可清晰暴露患侧，复位准确，但因剥离组织过于广泛，创伤较大，切口感染、切口裂开、皮缘坏死等并发症发生率较高，且容易出现外侧壁外凸而引起肌腱腱鞘炎[5]，影响术后恢复。微创技术的快速发展使得微创手术在临床外科中的应用越来越广泛，众多医师开始选择经跗骨窦小切口复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。此种术式主要经跟骨外踝下方跗骨窦行切口，入路切口薄且小，不仅对软组织伤害小，还可显著暴露患侧，可在直视下复位距下关节面和下方骨块，有利于顺利复位和置入内固定钢板，为跟后关节面复位和固定提高良好保证[6～8]。

本研究结果显示，跗骨窦小切口组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，表明相较于传统L形切口钢板内固定，经跗骨窦小切口复位内固定可有效缩短手术时间，促进患者术后早期恢复。跗骨窦小切口组术后并发症发生率低于对照组，这是因为经跗骨窦小切口复位内固定术能够较好中无需切开跟距骨间韧带，能够免除因操作不当而导致周围腓肠神经血管交叉，并且手术切口在足背，该处皮下组织相对松软且血供丰富，选择该处为手术切口不会对局部皮肤血供产生较大影响，可避免皮缘坏死，并能有效防止跟骨外侧凸出对腓骨长短肌肌腱造成的挤压和刺激，减少手术并发症发生。国外研究[9～11]报道，采用跗骨窦小切口进行跟骨骨折复位治疗，获得了较好疗效，且术后未见切口皮肤坏死或感染等并发症。王琦等[12]研究显示，经跗骨窦小切口复位内固定和传统L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的术后并发症发生率差异不显著，可能是纳入样本数量太少引起，但也呈前者术后并发症发生率低于后者趋势。

跟骨Bohler角和Gissane角均为评估跟骨骨折治疗效果的重要指标，前者可否恢复到正常水平，关键在于成功复位受损下沉的后关节面及上移的跟骨转子骨折块[13]；后者可反映距下关节面平整情况，当其超出正常范围时，意味着后关节面发生移位，需对其进行复位[14，15]。本研究结果中，两组术后6月跟骨Bohler角和Gissane角均增大，提示两种手术方式对均可有效改善骨折跟骨生物力学。而两组间术后6月跟骨Bohler角和Gissane角及足部功能比较差异均无统计学意义，提示这两种手术方式对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的疗效和足部功能改善效果相近。

综上所述，经跗骨窦小切口复位内固定与传统L形切口钢板内固定均能较好改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能，且对比传统L形切口钢板内固定，经跗骨窦小切口复位内固定更能够缩短骨折愈合时间，降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复。