肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床及影像学特征探讨

张优仪，蒲 红，李 娟

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.放射科，b.病理科；四川 成都 610072)

肺黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是一种原发于肺部的少见淋巴瘤[1]。因发病率低，进展缓慢，容易误诊。本文通过回顾分析在我院经病理证实的17例肺MALT淋巴瘤的临床特征，影像学表现，诊断、治疗及预后，以提高临床医师对本病的重视和认知水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月至2017年10月在四川省人民医院经病理确诊的17例肺MALT淋巴瘤患者。病理诊断根据2016年WHO淋巴瘤新分类方法[2]。肿瘤分期按照Ann Arbor分类法分为四期[3]，I期：只侵犯1个淋巴结；Ⅱ期：侵犯≥2个膈上淋巴结；III期：同时侵犯膈上和膈下淋巴结； IV期：淋巴结外的侵犯及转移。

1.2 方法收集患者首诊时的一般情况、主要症状、胸部CT表现、临床病理分期、诊断及治疗方法、随访情况等。生存时间是指从患者确诊到截止观察时间或最后随访日期。记录患者死亡时间及死亡原因，以排除肺MALT淋巴瘤以外的其他原因所致死亡。随访截至2018年4月30日，随访时间为6～62月，平均48月。

2 结果

2.1 临床特征17例患者的临床特征，见表1。

2.2 病理表现17例均经病理确诊。其中纤支镜活检5例，CT引导下经皮肺穿9例、手术2例。病理标本大体观：肿块呈类圆形或不规则形实性肿块或结节，直径约2～5 cm，切面灰白，质软，无坏死，边界清楚。显微镜下见大量淋巴细胞增生，呈片状或多灶性，见图1。高倍镜下见增生细胞主要为边缘区B细胞，胞质丰富，可见轻度核异质细胞，肿瘤细胞亦可浸润部分淋巴滤泡及黏膜上皮，可见淋巴上皮损伤。免疫组化，肿瘤细胞表达B细胞抗原，CD19、CD20(见图2)和CD79a阳性，CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2阴性。瘤组织中残存的支气管黏膜上皮显示CK阳性，见图3。

表1 患者临床特征

#B症状包括发热，消瘦，盗汗。

图1 肺MALT的镜下表现(HE染色，×40倍) 支气管黏膜下，软骨周围，肺泡内成片淋巴细胞浸润

图2 肺MALT的免疫组化(CD20染色，×40倍) 肿瘤细胞CD20阳性，淋巴细胞弥漫性浸润

图3 肺MALT的免疫组化(CK染色，×100) CK阳性，支气管及肺泡上皮破坏，淋巴上皮病变。

2.3 CT影像学表现肺MALT的CT征象主要以实变或肿块/结节为基本表现。17例均为双肺多叶段受累。6例患者行增强扫描，病灶均表现为明显均匀强化，可见血管造影征。具体影像学征象主要有空气支气管征，支气管扩张，磨玻璃影，多发小结节，支气管血管束、小叶间隔增厚，纵隔及肺门淋巴结增大、胸腔积液等，见表2。

实变型共10例，双肺上下叶均有受累，可见空气支气管征(见图4a、4b)，经治疗后范围明显缩小(图4c)。肿块/结节型共4例9个病灶，病灶分布亦较随机。4例肿块/结节型中单发2例，多发2例，多发者合并实变(见图5a、5b)，经治疗后实变范围显著缩小(图5c)。病灶中肿块直径1.2～4.9 cm，平均2.7 cm；平扫CT值约40 HU，增强CT值约78 HU，增强后可见血管造影征。13例(76.5%)见空气支气管征，合伴支气管扩张9例(52.9%)。磨玻璃影9例(52.9%)，多发小结节11例(64.7%)，胸腔积液4例(23.5%)，纵隔及肺门淋巴结增大3例(17.6%)。1例(5.9%)患者仅表现为支气管血管束、小叶间隔等间质增厚；2例(11.8%)患者可见实变、结节及间质增厚等多种形态病灶。

表2 患者CT影像学特征

图4 肺MALT的CT表现 a：(肺窗)示双肺多发实变影；b：(纵隔窗)肺实变区的密度均匀，可见空气支气管征；c：经治疗后随访12个月，双肺内病灶范围明显缩小。右侧少量气胸。

图5 肺MALT的CT表现 a：(肺窗)示右肺中叶及左肺上叶下舌段见实变影，双肺下叶见磨玻璃影；b：(纵隔窗)示右肺中叶及左肺上叶下舌段实变区密度均匀，可见空气支气管征；c：经治疗后随访6个月，双肺内病灶范围缩小。

2.4 治疗方法单纯手术1例，手术+化疗5例，单纯化疗10例，1例患者仅使用抗生素抗感染后出院。化疗方案为利妥昔单抗+含有环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松的R-CHOP方案9例，以及不含利妥昔单抗的CHOP方案6例。

2.5 生存情况随访时间6～62个月，中位随访时间48个月。至末次随访，有1例患者失访，4例复发，全组无死亡患者。患者经治疗并经CT检查随访发现病灶范围有缩小(图4c、图5c)。

3 讨论

肺MALT淋巴瘤约占肺原发肿瘤的1%[1]，是一种少见的边缘区惰性淋巴瘤。研究发现，由于慢性炎症的反复刺激，支气管壁中可以产生MALT，部分患者可形成肺MALT淋巴瘤[4，5]。肺MALT淋巴瘤的好发年龄在50～70岁，性别无明显差异。本研究中男12例，女5例，年龄32～81岁，平均年龄为61岁，与文献报道大致相符[6，7]。肺MALT淋巴瘤患者大多无临床症状，有症状者一般较轻微，多为非特异性呼吸道症状(咯痰，咳嗽，气紧等)，B症状(盗汗、乏力及体重减轻)少见(本研究中B症状出现率23.53%)[8]。肺MALT淋巴瘤可合并干燥综合征等自身免疫性疾病，本组患者中，合并类风湿性关节炎或干燥综合征2例，占11.8%。

肺MALT淋巴瘤的确诊依赖于病理。肿瘤细胞来源于边缘区的B淋巴细胞，主要表现为小淋巴细胞样细胞浸润，并向周围肺泡和间质弥漫性浸润。免疫组化，肿瘤细胞表达B细胞抗原，CD19、CD20等B细胞抗原阳性，而CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2表达阴性。

本研究中肺MALT淋巴瘤的CT表现以实变，肿块/结节等为基本征象，病灶呈随机分布，没有肺叶倾向性，与文献报道一致[9，10]。由于肿瘤细胞沿支气管血管束周围间质及小叶间隔生长蔓延，形成了实变和肿块等基本影像表现，并且多部位、多种形态病灶同时存在。病灶内肺的支架结构未被破坏，从而形成空气支气管征、血管造影征等特征性影像学表现[11，12]。病灶边缘模糊，可表现为磨玻璃影或晕征。由于病灶内血管完整，血供较丰富，且生长较慢，肿瘤很少发生坏死，故CT图像上病变密度较均匀。另外，肺MALT淋巴瘤的少见征象包括：肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等[13]。本研究有3例伴有肺门、纵隔淋巴结轻度肿大，临床考虑为淋巴结反应性增生，未行活检。4例伴有胸腔积液。4例肺外累及(胃、骨髓和纵隔，其中骨髓和胃的病灶经病理证实)。故在胸部CT发现本病后应行全身其他部位检查，以了解病变范围，评估病变程度。

肺MALT淋巴瘤单发病灶可以手术治疗，如果无手术指征，化疗也可取得较好的治疗效果。化疗方案大多采用CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)。靶向治疗主要为针对CD20抗体的利妥昔单抗。联合化疗即利妥昔单抗联合CHOP化疗效果更为理想[14]。

肺MALT淋巴瘤病程长，进展缓慢，短期内不会发生肺外侵犯，预后较好。通过随访本组患者的生存情况，最长随访时间62个月。我们发现除1例患者失访外，全组患者无死亡。有4例病情复发，再次治疗后一般情况较稳定。文献报道原发性肺MALT淋巴瘤5年总生存期可达89.7%，体力状态差、高龄、多肺叶受累、B症状等可导致总生存期缩短[15]。

综上所述，肺MALT淋巴瘤临床症状不典型，进展缓慢，影像特征以实变、结节或肿块为主，部分患者可伴有自身免疫性疾病，抗炎治疗效果不佳。临床易因认识不足而误诊。确诊依赖病理，联合化疗预后良好。