血栓弹力图预测STEMI的诊断价值：一项基于ROC曲线的回顾性研究

刘嘉莹，寇威，王景春，巩贵宏，宋志明

（河南大学第一附属医院药剂科，河南 开封 475000）

急性冠脉综合征（ACS）为一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛(UA)。血液凝固、血小板黏附增加、纤溶活性低下在ACS发病中起重要的作用[1]。

血栓弹力图(thrombelastography，TEG)分析仪是一种通过图像的方法从凝血、血小板聚集、纤溶等方面动态监测凝血全过程的检测仪。TEG检测数据已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。近年来，TEG越来越多地应用于心血管病患者的凝血监测、评估抗血小板疗效等[2]。

本研究回顾性研究我院心内科经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后行TEG检测的ACS患者，分析NSTEMI和STEMI患者凝血特点，探-讨血栓弹力图（TEG）预测STEMI的诊断价值，以期更好指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年7月—2014年12月于我院心内科接受PCI治疗的ACS患者392例，男291例，女101例，年龄27～85岁，平均年龄（64.09±10.67）岁。根据ACS类型分为STEMI组（95例）与NSTEMI组（297例）。排除标准：术前2周内使用其他影响血小板聚集的药物者；存在阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌症者；伴有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方法两组术前给予双联抗血小板药物治疗，为口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d连续5天以上，或术前至少6小时予负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术后常规给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d维持剂量。可同时给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子阻滞剂（CCB）、β-受体阻滞剂、他汀类质子泵抑制剂（PPI）及硝酸酯类等药物。

1.2.2 血小板聚集功能测定方法两组PCI术后空腹取静脉血，置于含有3.13%枸橼酸钠采血管内，2小时内检测血小板聚集功能。使用仪器：TEG凝血分析仪5000型（美国Haemoscope公司生产），试剂：含1%Kaolin液的高岭土、由蝮蛇血凝酶和血小板因子混合而成的激活剂F、花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）。TEG参数包括R值、K值、Angle角、MA 值（MAThrombin、MAFibrin、MAAA和 MAADP）。R值表示凝血反应时间，K值表示血凝块形成时间，Angle角表示从血凝块形成至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，MAThrombin表示全部血小板和纤维蛋白原，MAFibrin表示纤维蛋白原，MAAA表示未被花生四烯酸制剂抑制的血小板和纤维蛋白原，MAADP显示未被二磷酸腺苷制剂抑制的血小板和纤维蛋白原。血小板抑制率公式为：

1.2.4 分析资料比较两组一般临床资料（性别、年龄、糖尿病等），实验室指标，TEG参数[R值、K值、Angle角、MAThrombin、MAAA、MAADP、氯吡格雷治疗后血小板高反应性（HPR）、阿司匹林治疗后血小板高反应性（ASP resistence）]，手术资料（多支血管病、支架总长度），合同用药[β-受体阻滞剂（β-blocker）、他汀类（statins）、ACEI、ARB、PPI]。分析上述因素与HPR的相关性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组分析资料比较

STEMI组女性患者少于NSTEMI组，平均年龄小于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；STEMI组肌钙蛋白（cTn）I、B-型钠尿肽（BNP）、D-二聚体（D-dimer）、血小板（PLT）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；STEMI组Angle值、MAThrombin、MAADP高于NSTEMI组，K值低于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；STEMI组使用β-受体阻滞剂、他汀类、ACEI/ARB药物多于NSTEMI组，CCB类药物使用少于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

2.4 TEG参数预测STEMI的能力

MAThrombin预测STEMI的效力最好，ROC曲线下面积（AUC）为 0.723（95%CI：0.668 ～ 0.779，P ＜0.001）。根据Youden指数（Sen+Spe-1）计算MAThrombin的最佳预测临界值（cutpoint）为68.45 mm。利用预测临界值进行诊断试验，诊断STEMI的敏感度（Sen）为69.47%，特异度（Spe）为66.22%，阳性预测值（PPV）为39.76%，阴性预测值（NPV）为87.11%，准确度（ACCU）为66.84%。见图1和表2。

表1 两组分析资料比较

图1 ROC曲线分析TEG参数预测STEMI的效力

表2 ROC曲线分析结果

3 讨论

本研究中，392例ACS患者平均年龄为(64.09±10.67)岁，男性明显多于女性，STEMI组女性患者少于NSTEMI组，说明ACS的好发人群为53～75岁男性，且病情更重，符合我国ACS患者流行病学特点[4]。药物治疗为改善ACS患者预后的有效手段，国内外ACS指南中均指出，如不存在禁忌症，该类患者应尽早使用他汀类药物调脂、稳定斑块（IA类推荐），ACEI/ARB抑制心肌重构(IC类推荐)，β-受体阻滞剂降低心肌耗氧量(IB类推荐)[5-6]。本研究中，360例（91.84%）使用他汀类，以阿托伐他汀和瑞舒伐他汀为主，298例（76.02%）使用β-受体阻滞剂，多为美托洛尔，236例（60.20%）使用ACEI或ARB，包括福辛普利、培哚普利、奥美沙坦等，仅有62例（15.82%）使用CCB，主要为氨氯地平和硝苯地平控释片。由于PCI 术后患者需服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，故本研究中有40.82%的患者同时使用PPI预防消化道出血。STEMI组使用β-受体阻滞剂、他汀类、ACEI/ARB药物多于NSTEMI组，CCB类药物使用少于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），说明STEMI患者的药物使用较NSTEMI患者更符合指南要求。

STEMI为不稳定斑块破裂导致的冠状动脉急性闭塞，表现为心电图梗死心肌对应导联的ST段抬高和肌钙蛋白升高，较NSTEMI更危急，应尽快实行再血管化治疗[5-6]。本研究中，STEMI组cTnI、BNP、PLT、TC和LDL-C水平高于NSTEMI组（P＜0.05），符合STEMI的疾病特点。

血液凝固、血小板黏附增加在冠心病、心肌梗死的发生和发展中起着十分重要的作用。TEG能用数字形式精确地反映血液是否处在高凝状态。当血液呈高凝状态时，TEG表现为R值、K值缩短，Angle角，MA值增大[7]。本研究中，392例ACS患者平均Angle角和MAThrombin分别为（70.39±5.49）deg和（66.82±6.69）min，接近正常值上限（50～70 min），且STEMI组Angle值、MAThrombin、MAADP高于NSTEMI组，K值低于NSTEMI组（P＜0.05或P＜0.01），说明STEMI患者往往存在高凝状态，即使在使用氯吡格雷的情况下，残余的血小板功能也较强。此外，本研究实验室指标中，STEMI组D-dimer和PLT水平显著高于NSTEMI组（P＜0.05），也同样提示STEMI患者存在高凝状态。

本研究利用ROC曲线检验TEG参数预测STEMI的能力，结果显示MAThrombin预测效力最好，AUC为0.939，当MAThrombin的cutpoint为68.45 mm时，诊断STEMI的敏感度为69.47%，特异度为66.22%，阳性预测值为39.76%，阴性预测值为87.11%。提示当MAThrombin＜68.45 mm时，患者为NSTEMI可能性为87.11%。

4 结语

高凝状态是血栓栓塞事件发生的基础，TEG作为测定凝血功能的检测方法，具有操作简单、结果精确、可记录凝血全过程等特点，能够较好的反映ACS患者的血液高凝状态。其中MAThrombin预测STEMI的效力良好，可用于临床STEMI患者的排除性诊断。