妊娠期糖尿病合并胎儿宫内窘迫的脉冲多普勒血流阻力研究

邬海琴，俞 琤

(杭州市妇产科医院超声心电科，浙江 杭州310024)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢基本正常或有潜在糖耐量下降、妊娠期才出现的糖尿病，大部分孕妇于产后可以恢复正常。据相关统计数据显示，全世界的GDM发生率为1%～14%，我国发生率为1%～5%，且发病率近年来有明显增高趋势[1-2]。研究显示，GDM孕妇的临床机理较为复杂，对母子都有一定风险，GDM孕妇由于外周血糖过高，引起母体外周耗氧量过高，导致动脉内血氧浓度下降，并通过脐带、胎盘影响胎儿，造成胎儿供氧量不足，从而导致胎儿出现缺氧甚至窒息[3]。本研究旨在分析妊娠期糖尿病孕妇合并胎儿宫内窘迫时，胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)和肾动脉(renal artery，RA)血流阻力指标的临床特点。

1资料与方法

1.1一般资料

将杭州市妇产科医院超声心电科2015年12月至2017年7月153例收治的GDM孕妇且合并胎儿宫内窘迫者作为研究对象，其中年龄为20～32岁，平均为(25.89±4.54)岁，孕周为28～42周，平均为(34.56±1.54)周，所有GDM孕妇均符合胎儿宫内窘迫的诊断标准：①胎心率发生较大的变化，胎心率>160次/min，随后胎心率减缓，胎心率<120次/min；②胎心监护仪出现频繁的晚期减速、重度变异减速或者频繁的晚期减速合并重度变异减速；③羊水流出、胎盘已破，可直接观察到羊水的性状；④可通过羊膜镜检查羊水的性状；注意所有GDM孕妇均使用胰岛素控制血糖，并密切监测血糖，控制餐前血糖的前列腺素(prostaglandin，PG)3.3～5.3mmol/L，餐后1h PG≤7.8mmol/L，2h PG≤6.7mmol/L。并选取同期正常妊娠孕妇100例作为对照组，其中年龄为21～33岁，平均为(25.12±5.04)岁，孕周为27～41周，平均为(35.05±1.89)周。两组孕妇年龄和孕周的比较，均无明显差异(均P<0.05)。纳入标准：①处于妊娠期；②月经周期规律，无月经不调，末次月经时间明确；③无冠心病、高血压、严重肝肾疾病；④无神经性疾病或神经病史；⑤单胎，且胎儿无心律失常者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

使用飞利浦HD7EX彩色超声多普勒诊断仪，高频探头，探头频率为8～12MHz对孕妇进行常规的妇产科超声检查，并测量出所有胎儿的股骨长径以及双顶径以预测其孕周，通过检测出胎儿脊柱以及胎头方向以确定胎方位，并通过胎儿心脏彩超以评估胎儿的心脏功能，观察有无心律不齐、有无血管畸形和心功能不全等。在标准妇产科超声检查下，脉冲多普勒取样线的容积为1～2mm，其与血管形成<20°的夹角，从水平方向扫描丘脑以获取大脑横切面，从蝶骨小翼至颅底部方向进行探查，获取成对的蝶骨大翼的位置，并于成对的蝶骨大翼前方至两侧眼眶侧缘观察到MCA状况，其从Willis 环分出，于靠近近场一侧 MCA中段获取满意的血流频谱，使用飞利浦HD7EX彩色超声多普勒诊断技术和脉冲多普勒技术于胎儿肾门处充分暴露RA以及肾门部RA血流频谱。选择靠近近场者分别检测出两组GDM孕妇胎儿、MCA和RA血流阻力的阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsation index，PI)和脐动脉血流收缩期血流速度与舒张末期血流速度的比值(peak-systolic / diastolic-ratio，S/D)，并算出RA/MCA血流阻力。研究组胎儿MCA和RA血流动力学的超声图分别见图1、图2。

图1 GDM胎儿MCA血流阻力指标减低频谱

Fig.1 Spectrum of decreased MCA blood flow resistance in GDM fetus

图2 GDM胎儿RA血流阻力指标增高频谱图

Fig.2 Spectrum of increased RA blood flow resistance in GDM fetus

1.3统计学方法

2结果

2.1两组RA和MCA比较

研究组胎儿MCA的RI值、PI值以及S/D值均显著低于对照组(均P<0.05)，研究组胎儿RA的RI值、PI值及S/D值均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 研究组和对照组RA和MCA比较

2.2两组RA和MCA指标比值比较

研究组RIRA/MCA值、PIRA/MCA值以及S/DRA/MCA值均显著高于对照组(均P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of the ratio of RA and MCA between research group and control

3讨论

3.1 GDM引起胎儿宫内窘迫的原因

GDM作为妊娠期代谢紊乱性疾病之一，其以血糖升高为主要表现，且因胰岛素相对分泌不足或胰岛素抵抗而引起，使得滋养细胞功能异常，造成胎盘缺血缺氧，最终可导致胎儿宫内窘迫。据报道，GDM孕妇在妊娠足月后，胎儿出现宫内窘迫或死于宫内的发生率明增高[4]。

3.2 GDM孕妇胎儿MCA对胎儿宫内窘迫的诊断意义

MCA是大脑血供最为丰富的血管，其可用于评估胎儿颅内血液循环状态，对胎儿异常状态如宫内窘迫和贫血等方面具有一定的诊断价值。既往研究指出，若MCA的RI值低于0.5、S/D值低于4，则可说明胎儿出现异常；若UA的S/D值超过3，则表示胎儿出现宫内缺氧[5]。MCA的阻力变化有着双向性的特点，在缺氧早期时可出现低阻，而随着缺氧程度的进一步加重，出现“脑保护效应”失代偿时可引起阻力升高。这提示出现MCA的血流阻力变化难以准确、有效评估胎儿脑缺氧的程度。本研究对胎儿MCA血流阻力参数进行检测，以期用于评估胎儿宫内窘迫的状况。结果发现，研究组胎儿MCA血流阻力参数较对照组显著降低(P<0.05)。胎儿与母体进行物质交换后，因高血糖的母体需消耗足量的氧，使得胎儿所获的氧量不足，导致胎儿宫内窘迫，进而使得胎儿血液循环系统出现相应改变。其次，在胎儿发生宫内窘迫时，因其自身调节机制可对血流量进行重新分配，引起脑血管代偿性扩张，进而使得胎儿MCA血管阻力下降，脑血流量明显增多而形成“脑保护效应”。

3.3 GDM孕妇胎儿RA对胎儿宫内窘迫的诊断意义

脐动脉可用于评估胎儿-胎盘循环状态，其血流动力学参数既受母体胎盘影响，亦受胎儿自身状况的影响，故通过检测脐动脉血流动力学指标对胎儿宫内窘迫的预测价值较低。RA作为外周循环血管，可用于评估肾血流灌注状况，亦可用于评估胎儿宫内窘迫等状况。有研究认为，RA的扩张程度与胎儿循环系统存在显著相关性，可用于反映胎儿宫内的病理状态[6]。当血管阻力增加时，RI和脐动脉血流S/D值等参数均会出现增高。其中，RI可用于评估峰值流速及最低流速，亦可用于评估舒张末期是否存在血流及是否存在反流血。而脐动脉血流S/D值可用于评估舒张末期最低血流及收缩期峰值血流状况，但无法准确评估整个周期的平均血流状况。本研究对两组胎儿RA血流阻力参数进行检测，以期用于评估胎儿宫内窘迫的状况。结果发现，研究组胎儿RA血流阻力参数较对照组显著升高(P<0.05)。并且胎儿出现宫内窘迫时，RA的血流变化较脐动脉早，故其敏感性较脐动脉高[7]。同时，机体在胎儿出现宫内窘迫时最先为重要的器官供应血液，包括优先满足脑、心脏血液供应，引起血管扩张，进而减少血流阻力。而外周血管如RA等出现收缩，可为确保重要器官的血液供应，使得阻力增加，出现“血液再分配现象”[8]。研究报道，动脉血流频谱因自身代偿作用，其在发生异常后仍可持续一段时间而不发生胎儿受损征象，所以血流阻力参数难以有效、准确预测胎儿宫内窘迫的状况[9]。

另有研究认为，采用MCA与RA阻力参数比值用于反映胎儿宫内窘迫可避免基数的干扰，因此，其诊断的敏感度和特异度较高[10]。本研究发现，研究组胎儿PIRA/MCA、RIRA/MCA及S/DRA/MCA值较对照组均显著升高(P<0.05)。在胎儿出现宫内窘迫时，因MCA血流阻力参数降低，RA血流阻力参数升高，因此两者比值具有一定的可比性，较单一指标的可靠性高。因此，可通过检测PIRA/MCA、RIRA/MCA及S/DRA/MCA值的变化情况以有效预测和诊断胎儿宫内窘迫的状况，并在临床中及时进行干预和处理，以防出现严重并发症。

综上所述，GDM孕妇胎儿MCA和RA血流阻力指标对胎儿宫内窘迫的诊断具有一定的临床意义，值得提倡。

[专业责任编辑:阮骊韬]