多元化护理模式对老年慢性心衰伴营养不良患者的干预效果研究*

潘媛媛，彭 羽，陈 萍，何佛容

四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

慢性心力衰竭是一种临床常见的心血管病理状态，也是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段[1]。慢性心衰患者往往由于对抗心衰药物出现不良反应及消化道瘀血等状况，影响饮食摄入，使得患者营养不良，病情恶化[2]。老年慢性心力衰竭患者(>60岁)[3]发病率、死亡率高，反复入院治疗，因此如何改善患者预后和减少住院率、病死率是广大心血管病专家研究的方向[4]。目前该病主要靠药物治疗，但会导致患者生理及心理不耐受，降低治疗效果，故可采取多元化护理模式进行护理，提高治疗效果及改善生存质量。多元化护理模式为“促进健康、保护生命、减轻痛苦”的现代化护理模式，可从生理、社会、心理 3 个方面予以干预措施，使患者各领域生活质量得以改善[5]。四川省医学科学院·四川省人民医院对94例老年慢性心力衰竭患者实施基于多元化护理需求的综合护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2016年11月至2018年11月四川省医学科学院·四川省人民医院老年心血管科住院的经病史、体检、胸片及超声心动图等检查，确诊为慢性心衰的患者186例纳入研究对象。纳入标准：1)符合美国心脏病学会及美国心脏学会(ACC/AHA)2001年版《心力衰竭的评估及处理指南》的诊断标准[6]；2)年龄>60周岁。排除标准：1)合并恶性肿瘤；2)正在接受透析治疗；3)慢性炎症或因消化道疾病不能正常进食者[7]。采用随机数字表法将所有患者分为对照组 (92例)与试验组(94例)，对照组患者年龄(62.0±3.2)岁，试验组患者年龄(64.6±4.3)岁，两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病程、心功能分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 不同组别患者各因素均衡性检验[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 对照组采用抗心衰治疗与常规护理，对患者进行健康教育并说明可能的不良反应等；试验组在对照组的基础上加上营养干预、社会支持干预及心理干预的多元化护理模式。医护人员对试验组患者的营养状况与代谢情况详细了解，针对性地制定膳食处方，叮嘱患者与家属严格按照食谱认真准备需要进食的食物；并且详细记录下患者24 h内摄入的物质与饮食量。在营养护理中，医护人员应加强对生化指标的监测，充分了解患者饮食与代谢情况，从而对饮食计划进行及时调整。此外，对病人行充分的社会支持及心理干预，采用多元化的护理模式护理病人，使患者在多方面的生活质量得到改善。在入院当日及出院后6个月对两组患者进行营养筛查风险、焦虑、抑郁和生活质量评分，比较两组患者各项评分及各项指标的改善情况，比较两组患者的再入院率。

1.2.2 研究指标 1)护理前后血清白蛋白(albumin,ALB)水平、血清镁、左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心律失常发生率、体重、身体质量指数(body mass index ,BMI)等指标的变化情况。ALB正常：>35 g/L；轻度营养不良：30～35 g/L；中度营养不良：25～30 g/L；重度营养不良：<25 g/L[3]。2)两组干预前后的营养筛查风险、焦虑、抑郁及生活质量评分情况，以及两组营养不良率、一年内总体再次住院率的变化情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。定性资料采取例数(%)描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法；定量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验。等级资料采用秩和检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 多元化护理干预前后各指标比较

干预前两组ALB 、血清镁、LVEF、体重及BMI水平差异均无统计学意义(P>0.05)，多元化护理干预后试验组高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 对照组与试验组治疗前后指标比较

2.2 营养不良率、一年内总体再次住院率比较

相对于对照组，试验组营养不良率、一年内总体再次住院率较低，差异有统计学意义(P<0.05) (表3)。

表3两组营养不良发生率与一年内总体再次住院率比较[n(%)]

组别n营养不良发生率一年内总体再次住院率对照组9254(58.7)59(64.1)试验组9432(34.0)37(39.4)24.0185.266P0.0340.028

2.3 在入院当日及出院后6个月随访营养风险筛查情况比较

两组干预前后均行营养风险筛查，多元化护理干预后营养风险下降，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组营养风险低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 不同组别营养风险筛查情况比较(分，

2.4 在入院当日及出院后6个月随访焦虑自评情况比较

两组干预前后均行焦虑自评量表评估，干预后焦虑程度减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后试验组焦虑程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 不同组别焦虑自评情况比较(分，

2.5 入院当日及出院后6个月随访抑郁自评情况比较

两组干预前后均行抑郁自评量表评估，干预后抑郁程度减轻，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后试验组抑郁程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 不同组别抑郁自评情况比较(分，

2.6 入院当日及出院后6个月随访生活质量评价情况比较

两组干预前后均行生活质量评价量表评估，干预后生活质量各项评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后试验组生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表7 不同组别生活质量情况比较(分，

3 讨论

本研究采用多元化护理模式，对药物引起的营养不良的处理包括：护理人员了解药物的副作用及其易出现的时间，正确指导患者服药时间，从而减轻药物所导致的营养不良。除药物本身的作用，药物引起的营养不良还与患者药物依从性差有关。约50%患者遵医嘱服药，其余患者均存在自行停药或减量的情况，而这会导致患者乏力、呼吸困难、心累气紧症状不缓解，从而影响食物摄取而致营养不良。本研究特别强调了护理人员告知患者为什么需要服药，以及不遵医嘱服药的后果，从而进一步改善药物相关营养不良，缩短患者住院时间。

营养干预：饮食方案制作中应以“清淡、易消化吸收”为总原则[8]，鼓励患者低盐低脂饮食，少食多餐，多食高蛋白，富含纤维素、维生素的食物。护士为患者及家属讲述低盐饮食与少食多餐既能减轻心脏前负荷，还能避免心衰的恶化和治疗心衰；护士解说多食富含纤维素的食物能保持大便通畅，避免因用力大便而诱发心衰恶化[9]，从而引起患者及家属对饮食生活的重视。注意科学烹调食物和淀粉、脂肪、蛋白、维生素的合理搭配，如患者使用利尿剂时加食富钾的柑桔、香蕉、豆类、马铃薯等，从而改善了患者营养状况[10]。加强对生化指标的监测，充分了解患者饮食与代谢情况，从而对饮食计划进行及时调整。老年心衰患者通常有胃肠道水肿、肝淤血、腹水，抑制了心衰患者的饥饿感[11-12]。另外胃肠道水肿还会导致胃肠蠕动减慢，从而导致纳差和便秘[13]。因此本研究在多元化护理模式中指导患者食用可促进消化的饮食，或告知患者进食可刺激肠蠕动的食物如西梅等。当观察到患者进食不足时，协助患者分析原因，根据不同原因进行处理。

社会支持干预：需要患者及其家属的参与来共同对疾病进行管理。来自家庭成员及健康专家的支持可提高患者的从医依从性，从而改善患者营养不良的状况。相反家属的恐慌或者不支持会对患者的情绪造成严重影响，使患者的焦虑情绪加重，对疾病恢复带来不利[14]。因此，本研究特别设计了针对患者家属的健康教育使其对疾病进行充分了解，帮助患者共同管理疾病，改善疾病预后。

心理干预：多元化护理模式特别加入了心理疏导，尽量减轻患者焦虑的情绪，减少不良刺激如来自环境、操作、家庭情绪等带来的刺激，给予患者精神支持[15]。再则，针对患者不同教育、职业背景、经历和心理需求，结合心力衰竭患者的心理特点，给予综合心理干预，如制定健康教育手册并进行讲解，增强其对自身疾病的认识，引导家庭成员给予患者鼓励和支持，营造和谐的治疗氛围，避免心衰诱发因素;音乐疗法，根据患者喜好，选择合适音乐，放松患者心情; 患者互相教育，定期召开患者、家属经验交流会，交流治疗心得，消除失望悲观心理，减轻心理负担，增强自信[16-17]。

本研究发现，老年慢性心衰患者进行抗心衰治疗时进行多元化护理模式干预后，心功能状态较对照组明显恢复，LVEF由干预前的(34±3)%上升到(39±4)%)，差异有统计学意义(P<0.05) 。进行护理干预后两组患者营养状况均优于干预前(P< 0.05)，营养不良风险率下降，患者一年内总体再次住院率降低，差异有统计学意义(P< 0.05)。对患者入院当日及出院后6个月随访开展焦虑及抑郁量表评估，通过多元化护理模式干预后，患者的焦虑程度和抑郁程度减轻，可改善患者疾病的预后。对患者入院当日及出院后6个月随访开展生活质量评价量表评分，干预后的两组评分均高于干预前(P<0.05 )，且试验组评分高于对照组。经过治疗及多元化护理模式干预后不仅营养状况指标改善，LVEF值也好转，充分说明通过多元化护理模式干预，患者依从性提高，可改善老年心衰患者的心功能状态，从而降低再住院率。可见，多元化的护理模式在护理老年慢性心衰伴营养不良患者中起着至关重要的作用。

综上所述，对于营养不良的慢性心衰老年患者，通过正确的护理干预，可有效纠正患者营养不良状况，并改善患者心功能状态，从而提高患者的生存质量。