鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗相关因素的研究进展*

刘丽萍，刘小丽，陈彩云，曾 琳

(赣南医学院 1.2016级护理专业硕士研究生；2.2017级护理专业硕士研究生；3.第一附属医院，江西 赣州 341000)

鼻咽癌是我国华南地区常见的恶性肿瘤，其发病率高达50/10万[1]，且死亡率较高。在国外的中国华南地区移民后裔中鼻咽癌的发病率也较高[2]，有明显的地域性和家族遗传性，其发病与EB病毒感染、环境等因素有关。鼻咽癌首选放射治疗[3]，但放疗会使得鼻咽部粘膜充血、水肿、分泌物增加，引起鼻腔粘连和鼻窦炎等并发症[4]。鼻腔冲洗可保持鼻腔通畅，可减轻放疗给鼻腔带来的不良作用，促进鼻腔伤口愈合，增加患者舒适感[5]。Tomooka LT等[6]研究发现近年来鼻腔冲洗被国际各大指南性文件提及和推荐使用。但国内外学者对鼻腔冲洗的研究层出不穷，关于鼻腔冲洗方面目前国内外尚无统一标准[7]。本文旨在将相关内容整理归纳，为今后鼻腔冲洗提供依据和相关研究提供参考。

1 概 念

1.1鼻咽癌鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma,NPC)是指发生于鼻后腔的恶性肿瘤，鼻咽癌因其生长部位隐秘，早期没有明显的特异性症状，发现时70%的患者已被确诊为晚期恶性肿瘤[8]。

1.2放射治疗目前公认的鼻咽癌治疗方式是放射治疗，主要通过杀死肿瘤细胞、降低肿瘤复发和转移等风险，同时最大限度的保护重要器官和正常组织。调强放疗属于三维适形放疗，剂量跟射野强度可随肿瘤特点、部位进行调节，定位准确，对周围组织伤害少，符合鼻咽癌治疗特点[9]，随着鼻咽癌发病率的增加,传统的普通放疗方式已逐渐被适形调强放疗所取代，有研究表明[10]，调强放疗可有效减轻鼻咽癌患者的负面心理，短期不良反应相对轻，有利于患者坚持治疗，有效提高了鼻咽癌患者的治疗疗效。

1.3鼻腔冲洗鼻腔冲洗是借助某种装置，将冲洗液送到鼻腔，再通过药液与鼻腔中黏膜接触，从而达到清洁鼻腔和药物治疗等的一种辅助治疗方法[11]。

2 鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗效果

2.1鼻腔冲洗作用机制

2.1.1物理清除具有物理机械清除作用，有效清洁鼻腔，清除鼻咽部黏液潴留，促进分泌物排出，利于鼻腔粘膜内环境稳定。

2.1.2减轻鼻腔粘膜炎性反应和降低粘膜水肿Davidson等研究表明[12]鼻腔冲洗可有效改善鼻窦的炎性症状，减少了炎性因子，进而减轻了鼻腔粘膜的水肿。

2.1.3提高鼻粘膜纤毛传输功能鼻腔黏膜纤毛传输功能是呼吸道重要的防御机制，可通过黏膜纤毛清除速度和纤毛摆动频率等来改善鼻腔黏膜纤毛功能，目前研究已证明[13]，鼻腔冲洗可通过湿化鼻腔，清除覆盖在黏膜上的分泌物来提高黏膜纤毛清除率，有效地提高了鼻粘膜纤毛传输的功能。

2.2鼻腔冲洗效果鼻腔冲洗既可以改善鼻腔局部血液循环，使鼻咽部保持干净, 增加缺氧细胞氧含量, 增加癌细胞对化疗敏感度, 又可以减轻放疗后鼻腔不良反应和减轻患者的疼痛[14]。苏群等[15]通过回顾性研究发现加强放疗中、后鼻腔冲洗局部治疗可减少鼻咽癌患者放疗后鼻窦炎的发生。孙江莲等[16]对258例鼻咽癌患者临床资料进行回顾性分析，发现在放疗过程中和放疗结束后以鼻腔冲洗为主的综合护理患者无明显不适(如鼻腔干燥、鼻塞、鼻出血和鼻腔异物感等)，说明鼻腔冲洗为主的综合护理有利于患者康复，在临床中值得推广。

3 影响鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗的相关因素

3.1患者方面

3.1.1患者掌握的情况胡坤[17]研究表明，目前患者对鼻腔冲洗的相关知识了解程度低，患者缺乏基础知识和鼻腔冲洗技能，对鼻腔冲洗持盲从性和随意态度，而患者的文化程度也会影响患者对鼻腔冲洗的理解与认识。

3.1.2窦口大小与鼻腔冲洗的疗效关系艾东亮等在鼻内镜下对在院治疗的50例患者行鼻腔冲洗，用美兰着色法观察并测量鼻窦大小，发现最小窦口为4.05 mm时鼻腔冲洗液才能进入鼻窦内使其达到冲洗的疗效[18]。

3.1.3患者的依从性张芳兰等[19]用随机抽取法在科里抽取180例鼻咽癌放疗患者(均放疗结束第9个月返回医院复查的患者)，用依从性量表进行问卷调查，结果显示放疗期间患者依从性最好，放疗结束后依从性显著下降，随着时间的推移患者的依从性逐渐降低。

3.2冲洗装置及方式对于鼻腔冲洗装置及方法的相关报道有很多，不同的鼻腔冲洗装置冲洗方法和体位也不相同。有一次性输液器作鼻腔冲洗器，取坐位，头偏一侧，身体前倾，一手持流出冲洗液的治疗碗，另一手轻压鼻翼，冲洗液从对侧鼻腔流出，同法冲洗另一侧鼻腔，缺点是冲洗液易从鼻腔溢出；也有一次性注射器加吸痰管制成的鼻腔冲洗器，以上同法冲洗鼻腔，缺点是冲洗液也易从鼻腔溢出；还有球囊式鼻腔冲洗器，患者取坐位，面前放装有冲洗液的器具并与患者视平线高的位置，将冲洗器鼻塞端放入患者一侧鼻前庭内，吸水端插入冲洗液内，排气后嘱患者张口呼吸，勿说话，头偏向一边，挤压球囊将冲洗液缓慢流入鼻腔内再从对侧鼻孔流出，另一侧鼻腔同法冲洗。缺点是压力不易控制[20]。Wormald等[21]对鼻腔灌洗、鼻腔喷液和鼻腔喷雾三种鼻腔冲洗方式进行比较，应用含放射性元素锝的生理盐水分别以上三种方式行鼻腔冲洗，测量冲洗液的弥散度，发现鼻腔灌洗的弥散度广。Heatley等[22]认为各种冲洗装置对改善鼻窦症状无差别，患者可根据自身喜欢选择冲洗装置。以上几种冲洗方法冲洗液大多从对侧鼻腔流出，都存在一个盲区：不能完全清除黏附在鼻腔及鼻咽部的脓性分泌物或痂皮。目前，临床上主要以气囊式鼻腔冲洗方法最为常用，然临床上有些患者效果不满意，气囊式鼻腔冲洗只能清洗到鼻腔，难以清洗到鼻咽部，容易留“死角”。如何简单、有效地解决该问题是研究的重点，更多更好的鼻腔护理方法与应用还有待进一步研究探讨, 尚需在国内开展严格设计的大样本多中心随机对照加以验证。总之,我们要寻求一种安全、高效、快捷、依从性好,同时兼顾患者经济和精神负担方式,保障患者的医疗保健安全。

3.3冲洗液方面

3.3.1冲洗液的选择在冲洗液选择方面，国内外研究热点为冲洗液的成分和理化性质，主要争论点为：缓冲液还是非缓冲液，高渗还是等渗，目前推荐各浓度的盐水和添加药物成分作为鼻腔冲洗液，也有研究推荐添加中药成分来降低粘膜水肿，从而提高鼻腔冲洗疗效[23]。

3.3.1.1缓冲还是非缓冲对鼻腔冲洗用缓冲还是非缓冲存在不同看法，Keojampa[24]用缓冲高渗盐水(3%，pH:7.6)可提高粘膜纤毛清除率，因此建议用缓冲高渗盐水冲洗鼻腔，但也有研究表明缓冲液的pH值变化对鼻腔粘膜纤毛清除率没明显影响，建议不需用缓冲液冲洗[25]。

3.3.1.2高渗还是等渗大多学者提倡高渗盐水冲洗鼻腔[26],也有主张用等渗盐水及林格[27]。

3.3.1.3冲洗液成分国内多用加入地塞米松和庆大霉素的生理盐水冲洗液[28]。中药冲洗液大体分两类，即加入中成药的鼻腔冲洗液跟中药处方的鼻腔冲洗液，中成药的冲洗液大多加入的是清热解毒的药，单佩佩[29]采用中药(玄参、黄芩、鱼腥草、皂角刺、蒲公英)制成鼻腔冲洗液进行冲洗，发现中药鼻腔冲洗液能显著减轻鼻腔的粘膜反应，降低放疗后鼻腔的不良反应。

3.3.2冲洗液的温度鼻腔冲洗液温度过高时会烫伤鼻腔黏膜，刺激血管扩张，从而引起出血，过低时会刺激黏膜血管收缩，引起头晕和鼻腔酸痛不适，冲洗液温度过高过低都会影响鼻腔黏膜上皮化。刘冬琴等[30]研究发现鼻腔冲洗液在32～34 ℃时有效率最高，这时的鼻腔冲洗液不会烫伤鼻粘膜，也不会刺激鼻粘膜，反而会促进鼻腔粘膜的血液循环，使纤毛的传输功能较早的恢复，并缩短鼻粘膜上皮化时间，提高患者治疗疗效。

3.3.3冲洗液剂量苏娟等[31]分别用250、500、1 000 mL的3%高渗盐水对患者进行鼻腔冲洗，观察术腔清洁时间及鼻腔粘膜上皮化时间，发现用大剂量的3%高渗盐水(1 000 mL)冲洗，能改善患者临床症状和促进粘膜上皮化进程，进而缩短病程。也有研究表明[32]用生理盐水和阿奇霉素溶液各200 mL进行鼻腔灌洗，能促进功能性内镜鼻窦手术(FESS)的术后粘膜恢复。采用注射用双黄连稀释液250 mL鼻腔冲洗治疗慢性鼻—鼻窦炎,能够快速改善黏膜炎性反应,缓解反复流脓涕、头痛等症状,有利于鼻窦引流及炎症消退,疗效显著[33]。

3.4冲洗时间方面

3.4.1冲洗时间梁薇等[34]将60例鼻咽癌患者随机分为实验组和对照组，实验组于每日放疗前和每晚9点至9点半鼻腔冲洗，对照组每日放疗前和每日下午3点至5点鼻腔冲洗，发现实验组患者鼻腔干燥及分泌物等情况优于对照组，将每日放疗前和每晚9点至9点半定为冲洗时间，能缓解鼻腔不适感，有效提高舒适度和改善病情。

3.4.2冲洗持续时间及频率有学者提倡鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗持续到放疗结束后2～3个月，也有学者提倡持续到放疗结束6个月内。骆华春等[35]建议患者每天鼻腔冲洗1～2次，放疗后持续2年继续冲洗。唐忠敏等[36]研究发现，随着放疗剂量增加而增加冲洗频率并未让患者获益，放疗结束后每天冲洗患者获益大于按周冲洗的患者。

3.5医护人员干预方面有研究表明[37]通过进行优质护理干预，发现能提高鼻咽癌放疗患者的满意度。连丽钦等[38]采用随机数字表法将98例鼻咽癌患者分为实验组和对照组，在出院后对对照组给予常规的出院宣教，而实验组给予常规宣教加延续性护理干预，比较两组患者的依从性和鼻腔分泌物情况，住院期两组均良好，出院6个月后实验组优于对照组，显示延续性护理干预有效地提高了出院患者的依从性，降低了患者放疗后鼻腔并发症，进而提高了患者生存质量。

4 小 结

鼻腔冲洗是鼻咽癌患者放疗后必不可少的治疗方式，它可以减轻放疗后鼻腔的不良反应，提高患者生存质量。虽然治疗效果被大量临床资料证实，治疗方法也已被患者广泛接受，但影响鼻腔冲洗效果的因素仍有很多，如患者自身方面和冲洗装置、方式、时间、频率等方面，还有医护人员干预等方面，因此在临床中应多方面考虑影响鼻腔冲洗的因素并加以预防和处理。