植入式输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管临床应用效果比较

李 菲 张 玲 杨 雪

(武汉大学人民医院神经内科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：1973903739@qq.com)

恶性肿瘤严重威胁人类健康，化疗是常规的治疗手段，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织也有损害作用，静脉输入化疗药物时如化疗药物外渗会严重损伤外周组织，甚至引起组织坏死，而致一系列并发症，最常见的局部并发症是静脉炎[1-2]。恶性肿瘤患者接受长期化疗时，为避免化疗药物对外周血管及局部组织的损伤，通常需进行中心静脉置管。目前临床常用的中心静脉置管方法有植入式输液港(venous port access，VPA)和经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)[3-4]。PICC在临床上的应用时间较长，医护人员对其置管方式、导管选择、导管维护及其并发症处理等均积累了较多经验。VPA是近年来应用于临床的一种新的静脉输液技术。本研究对比VPA与PICC的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月至2016年1月在我院肿瘤科住院治疗的220例恶性肿瘤患者为观察对象。纳入标准：经病理组织学诊断为恶性肿瘤，需要长期接受化疗，年龄大于40周岁，患者体力状况评分≤2分；无严重心、脑、肝、肾、呼吸系统疾病，血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。排除标准：体力状况评分>2分；伴有严重的心脑血管疾病，化疗后肝肾功能严重损害，入院后病情进展较快者。根据患者采用的置管方式，分为VPA组100例，PICC组120例。VPA组男47例，女53例，年龄40～78(58.36±6.24)岁，消化道肿瘤42例，肺部肿瘤58例；PICC组男56例，女64例，年龄41～78(59.21±7.34)岁，消化道肿瘤65例，肺部肿瘤55例。两组患者性别、年龄、病情等差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究内容均上报医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 VPA组：VPA置管方法：选用直径8 Fr植入式输液港(Bard公司生产)，由主治医师在手术室完成置管。患者取仰卧位，头偏向对侧，垫高肩部，充分暴露穿刺部位，用静脉显像仪(美敦力)选择拟穿刺血管及穿刺位置。用碘附消毒双侧耳郭以下、胸壁以上、双侧上臂皮肤，铺巾。用利多卡因局部麻醉，选择胸锁乳突肌三角顶部作为穿刺部位，穿刺锁骨下静脉，穿刺成功后，在导丝引导下留置静脉导管头端于上腔静脉。于锁骨下方1.5 cm处切开皮肤，分离锁骨下方的皮下组织制作囊袋，植入输液港底座，在隧道针的引导下，建立隧道并引出导管，将导管与输液港底座连接，固定输液港底座，缝合切口。消毒切口周围皮肤，用无损伤针穿刺底座，连接输液接头，回抽血液后用20 ml生理盐水冲管，再用3 ml肝素盐水封管。再次消毒后，无菌敷贴覆盖。患者术后行胸部X片检查，输液港导管头端位置应在第6、7胸椎之间。治疗间歇期至少每4周冲管、封管1次。

1.2.2 PICC组：PICC置管方法：选用直径4 Fr三向瓣膜PICC导管(Bard公司)，由经过培训且操作技术熟练的高年资护师完成置管。患者取仰卧位，头偏向对侧，充分暴露穿刺部位，用血管超声仪选择拟穿刺血管及穿刺位置，首选贵要静脉进行穿刺，如果贵要静脉不适宜穿刺，可选择肘正中静脉或者头静脉。用碘附消毒，铺巾，用利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，在导丝引导下留置静脉导管头端于上腔静脉。将PICC导管连接输液接头，回抽血液后用20 ml生理盐水冲管，再用3 ml肝素盐水封管。再次消毒后，无菌敷贴覆盖，并用弹性绷带加压包扎穿刺部位2 h。患者术后行胸部X片检查，PICC导管头端位置应在第6、7胸椎之间。每次输液前后用20 ml生理盐水脉冲式冲管。

1.3 观察指标 观察两组患者一次置管成功率、导管留置时间及相关并发症(导管堵塞、导管脱出、导管移位、导管相关性感染、药物外渗、血栓形成、静脉炎)发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一次穿刺置管成功率、导管留置时间比较 VPA组患者一次穿刺置管成功82例(82.0%)，PICC组患者一次穿刺置管成功111例(92.5%)，VPA组一次穿刺置管成功率低于PICC组(χ2=5.585，P=0.018)，VPA组导管留置时间为(412.10±75.80)d，长于PICC组的(238.61±41.76)d(t=1.696，P<0.001)。

2.2 两组相关并发症发生率比较 VPA组患者出现相关并发症11例，并发症总发生率为11.0%(11/100)；PICC组患者出现相关并发症68例，并发症总发生率为56.7%(68/120)，PICC组患者并发症总发生率高于VPA组(χ2=59.883，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者置管后并发症发生率比较(n)

3 讨 论

化疗是恶性肿瘤常规的治疗方法。由于化疗药物对血管、组织都有强烈的刺激性，将化疗药物直接经过外周静脉输注，很容易引起浅表静脉炎，如药物外渗可导致局部组织坏死等并发症。因此，长期化疗的患者均需要行VPA置管或者PICC，以减轻化疗药物对血管及周围组织的损伤，提高患者的治疗依从性。本文比较VPA置管和PICC的效果，结果发现，PICC组患者一次穿刺置管成功率更高，但VPA组的导管留置时间更长，并且并发症总发生率低于PICC组(P<0.05)。

PICC穿刺主要选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉，肘部表浅静脉易于扪及，并且有血管超声仪引导，且PICC技术在临床上的应用比VPA早，技术更成熟，其操作简单，创伤小，所以一次穿刺成功率高[3，5]。VPA一般选择在锁骨下静脉进行穿刺，由医师在手术室完成操作，置管过程较复杂，置管时切口较大，且切口临近胸膜腔、锁骨等解剖位置，有可能出现气胸、血肿等并发症[6-7]。但是VAP是完全植入皮下，在体外无任何装置，而PICC在体外留有导管，且在静脉中的导管较长，因外周静脉的管径相对较细，因此可导致置管侧上肢静脉回流部分受阻，加上患者上肢活动，增加导管与静脉壁之间的摩擦，导致静脉炎、患肢肿胀、导管脱出、导管移位、血栓形成等并发症发生率高于VPA[8-11]。

在VPA置管治疗间歇期，每4周用生理盐水冲管一次，肝素生理盐水封管一次。PICC需要每周护理一次，消毒导管周围皮肤，更换输液接头，观察局部有无红肿、导管脱出或移位，置管后如果换药不及时，容易引起置管部位局部感染，这也是造成PICC置管后导管相关性感染发生率高的原因。

综上所述，恶性肿瘤患者接受长时间化疗时，可以选择VPA或 PICC建立静脉通道。采用VPA的导管留置时间长于PICC，置管相关并发症发生率低于PICC，并且置管后护理较为简单，患者舒适度更高，但一次穿刺成功率低于PICC。