血液净化治疗在儿童急性肿瘤溶解综合征中的应用效果

2019-03-19 18:13吉训琦陈玉雯
广西医学 2019年9期
关键词:血钾白血病血症

吉训琦 陈玉雯 孙 嵩 张 凝

(海南省人民医院儿科,海口市 570300,电子邮箱:jxq4223@163.com)

急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome,ATLS)是指在化疗或放疗后,大量肿瘤细胞坏死崩解,细胞内代谢产物进入血液循环,导致机体电解质、代谢紊乱的临床综合症状,主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等;其病情凶险,如不积极处理可导致死亡。ATLS易发生在肿瘤负荷高、对治疗敏感的患者中,常于抗肿瘤治疗后发生,也可在治疗前出现,是肿瘤性疾病早期出现的严重并发症之一。本文回顾性分析接受血液净化治疗的13例血液系统恶性肿瘤合并ATLS患儿的临床资料,以探讨儿童ATLS的临床特点及救治策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2017年6月我院收治13例合并ATLS的血液系统恶性肿瘤患儿。男9例,女4例;年龄2~12岁,中位年龄4.5岁。急性淋巴细胞白血病7例,其中急性B淋巴细胞白血病5例,急性T淋巴细胞白血病2例;急性髓系白血病4例,其中M4型2例,M2、M5型各1例;非霍奇金氏淋巴瘤2例。均为发病后首诊到我院住院治疗的血液系统恶性肿瘤患儿,住院期间出现ATLS,其中ATLS诊断参照文献[1-2];均无循环不稳定、凝血功能明显异常者。13例患儿均在化疗后12~36 h发生ATLS,表现为腹痛、呕吐、全身乏力6例,肢体疼痛3例,胸闷2例,惊厥2例,尿量减少5例。13例患儿均出现高钾血症(血钾5.6~7.0 mmol/L)和高磷血症(血磷2.5~3.7 mmol/L);9例出现血肌酐升高(血肌酐17.0~43.2 mmol/L),4例出现低钙血症(血钙1.15~2.0 mmol/L)。

1.2 化疗方案 急性淋巴细胞白血病患儿给予长春新碱、泼尼松、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶方案诱导化疗;急性髓系白血病患儿给予柔红霉素、阿糖胞苷方案诱导化疗;非霍奇金氏淋巴瘤患儿给予环磷酰胺、长春新碱、泼尼松方案诱导化疗。

1.3 ATLS血液净化治疗的指征 参照相关文献[3]指征判断患儿是否需要进行血液净化。具有经医疗处理仍不能控制的以下一项或多项即可判断:高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、高容量负荷,不能控制的高血压、严重的酸中毒,和/或伴中枢神经系统症状的尿毒症。

1.4 ATLS治疗方法

1.4.1 常规治疗:(1)从化疗当天开始,13例患儿均给予口服别嘌醇,剂量为10 mg/(kg·d),分2~3次服用;足量水疗,2 500~3 000 mL/(m2·d);碱化尿液,5%碳酸氢钠注射液3~5 mL/(kg·d);呋塞米利尿,每次0.5~1 mg/kg,2次/d。(2)患儿发生ATLS后,继续给予碱化、水化、利尿、口服别嘌醇等对症处理。① 高钾血症:给予10%葡萄糖酸钙[1 mL/(kg·次),2次/d]拮抗高血钾的心脏毒副作用,并采用葡萄糖注射液加胰岛素(4 g葡萄糖 ∶1 IU胰岛素)静滴促进血钾转移至细胞内。② 低钙血症:给予10%葡萄糖酸钙1 mL/kg,用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。③ 高磷血症:限制磷的摄入。

1.4.2 连续血液净化治疗:13例患儿出现ATLS后经积极对症处理,临床症状均未改善,电解质紊乱均未好转;同时8例患儿血钾升高超过6.0 mmol/L,5例患儿出现重度高磷血症(血磷>3.0 mmol/L),13例患儿出现不同程度浮肿,7例患儿出现尿少(<400 mL/d),符合血液净化治疗的指征,均予连续血液净化治疗。于股静脉留置单针双腔导管,采用连续性静脉-静脉血液滤过方式治疗;抗凝剂采用低分子肝素,对有明显出血倾向者采用无肝素透析;每次治疗时间10~12 h。治疗后密切观察尿量,每4~6 h复查1次电解质、肾功能。水电解质紊乱完全纠正后停止血液净化治疗。

2 结 果

经连续血液净化治疗后,患儿临床症状好转,电解质紊乱纠正。所有患儿腹痛、呕吐、肢体不适等症状明显缓解。13例高钾血症患儿中,有11例血钾恢复至正常,其中1例患儿治疗后复查血钾>6.0 mmol/L,间隔12 h后再次行连续血液净化治疗,治疗12 h后血钾水平降至正常;另2例患儿血钾较治疗前下降,但治疗后仍持续少尿,间隔24 h后再次行连续血液净化治疗,治疗10 h后复查血钾正常,尿量恢复正常。13例患儿的血磷水平均恢复正常;9例肌酐增高患儿中,有8例肌酐水平恢复正常,另1例肌酐水平明显下降;4例低钙血症患儿的血钙水平恢复正常。在连续血液净化治疗过程中,5例患儿出现心率增快、轻度血压下降,经给予补液扩容及血管活性药物处理后均恢复正常;10例患儿出现置管穿刺点出血,在减少肝素速度及使用鱼精蛋白拮抗肝素后,出血停止;7例患儿出现低体温,给予净化管路加温及保暖后体温逐渐恢复。血液净化过程患儿未出现明显不良反应,均顺利完成治疗。

3 讨 论

ALTS是肿瘤性疾病在化疗、放疗早期最为严重的并发症之一,其致死率高,常发生在肿瘤负荷大、对放化疗敏感的恶性肿瘤患者中,儿童ALTS常发生于急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤[4]。ALTS的发病机制是:化放疗后,肿瘤细胞溶解,其细胞内容物释放入血,经代谢后产生大量尿酸,而尿酸可在肾小管中沉积,堵塞肾小管,导致高尿酸血症、氮质血症;肿瘤细胞内钾离子和无机磷释放,再加上肾功能不全和代谢性酸中毒,患儿常发生高钾、高磷血症和低钙血症,严重者可出现心律失常、急性肾功能衰竭甚至死亡。儿童ALTS具有起病急、病情进展快的特点,本组患儿经化疗后均在较短时间内出现ATLS,临床表现为腹痛、呕吐、全身乏力、肢体疼痛、惊厥、尿量减少等,考虑与高血钾、高血磷、肾功能损害等相关。由于ATLS死亡率高,早发现、早治疗能明显改善治疗效果[5]。目前,临床上ALTS的治疗方案主要是水化、碱化、利尿及口服别嘌醇等降低嘌呤类代谢产物,严重者可行血液净化治疗[6-7]。针对化疗前白细胞高、乳酸脱氢酶高、肿瘤体积较大等肿瘤负荷高的患儿,初期不宜给予过强的化疗[8],这也是减少ATLS发生的策略之一。关于最佳的血液净化治疗时机,目前尚无循证医学证据,大多数学者主张早期进行血液净化治疗,推迟血液净化治疗时间可能会导致将可逆的病情发展到不可逆阶段[2]。

本组13例患儿经常规碱化、水化、利尿及口服别嘌醇等处理,临床症状及实验室指标无好转,给予连续性血液净化治疗,取得良好的效果。血液净化通过透析、滤过、吸附等方式清除机体有毒物质、调节水电解质紊乱等,以达到治疗目的。血液净化最早应用于成人的肾脏替代治疗,随着对疾病认识的深入,血液净化逐渐应用于治疗其他疾病,比如严重感染、脓毒血症、中毒、自身免疫性疾病等。血液净化治疗过程中,需将循环血引入管道及滤器,不良反应主要是低血压、出血、低体温等。儿童体重较低,循环血容量少,血液净化过程中易出现相关不良反应,但只要在净化过程中严密监测生命体征和积极对症处理,一般不会出现严重的不良反应,且有文献报告,低龄或低体重并不是血液净化治疗的禁忌证[9]。陆国平等[10]成功应用血液净化对体重1.8 kg的新生儿进行治疗。本组患儿经血液透析治疗后电解质紊乱及临床症状得到明显改善,无死亡病例,效果良好。有10例在血液净化治疗过程中出现不同程度的穿刺部位出血,考虑与并发ALTS时存在凝血功能障碍有关,经积极处理后均能有效止血;其他不良反应经积极对症处理均能改善,顺利完成治疗。

综上所述,血液系统肿瘤患儿接受化放疗后出现ATLS时,若经常规治疗效果不佳,应及时进行血液净化治疗,可取得较好的效果,且无严重不良反应。

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